Não deveria ser surpresa neste momento ouvir sobre as disparidades e desigualdades raciais em todo o sistema de saúde da América. Os cuidados com a diabetes não são exceção.
A pesquisa tem mostrado evidências de disparidades raciais e étnicas no tratamento do diabetes, e um novo livro ainda traça como o preconceito historicamente levou pesquisadores e médicos a reforçar estereótipos.
Pessoas de cor na comunidade diabética certamente não precisam do foco do Mês da História Negra para lhes contar a realidade do que sempre experimentaram.
Mas agora, um grupo de clínicas em todo o país, liderado pela organização sem fins lucrativos T1D Exchange, com sede em Boston, está explorando como essas desigualdades atuam e tomando medidas reais para fazer a mudança.
Seu trabalho é alimentado em grande parte pelo que está acontecendo agora com a pandemia, causando uma transição para uma forte dependência da telessaúde.
Pesquisa inédita
T1D Exchange publicou um estudo inédito em 7 de janeiro de 2021.
O estudo foi conduzido em 52 locais nos Estados Unidos que fazem parte da rede clínica T1D Exchange, observando se hispânicos e negros americanos com diabetes tipo 1 (T1D) com teste positivo para COVID-19 tinham taxas mais altas de diabetes cetoacidose (DKA ) em comparação com pacientes brancos não hispânicos. Os resultados mostraram evidências claras de disparidades raciais.
“Este estudo é o primeiro exame sistemático de disparidades étnico-raciais para pessoas com infecção T1D e COVID-19, usando uma coorte diversa, com representação igual de grupos negros e hispânicos. Nossos resultados demonstram que os pacientes negros com COVID-19 e T1D têm um risco adicional de CAD além do risco já conferido por ter diabetes de longa data ou ser uma minoria ”, afirmaram os autores.
A pesquisa incluiu 180 pacientes com DM1 entre abril e agosto de 2020, e os resultados mostraram que os pacientes negros americanos com DM1 eram 4 vezes mais prováveis do que os pacientes brancos de contrair CAD e COVID-19 grave, após ajuste para status de seguro de saúde e outros fatores. Para pacientes hispânicos com DM1, esse risco era duas vezes maior do que o observado em pacientes brancos.
"Nossas descobertas de iniquidades preocupantes e significativas exigem intervenções urgentes e direcionadas", disse o autor do estudo, Dr. Osagie Ebekozien, que atua como vice-presidente de Melhoria da Qualidade e Saúde da População no T1D Exchange.
“A transição urgente para o controle remoto do diabetes durante a pandemia de COVID-19 pode exacerbar as desigualdades de longo prazo porque alguns pacientes vulneráveis podem não ter acesso aos dispositivos de tecnologia necessários para um controle remoto eficaz”, disse ele.
Ebekozien e outros múltiplos pesquisadores envolvidos apontam que essas questões vão além do COVID-19.
“Não é nenhuma surpresa que essas diferenças e desigualdades existam e que estejam tão arraigadas em nosso sistema de saúde e na sociedade”, disse Ebekozien. “O que algumas pessoas podem achar surpreendente é a magnitude e a profundidade das desigualdades, para ver como esses resultados podem ser chocantemente diferentes. Uma grande parte da nossa sociedade é deixada para trás, e muitos de nós não querem ver isso. Precisamos resolver essas desigualdades que existem. ”
Lidando com as disparidades do diabetes
T1D Exchange está procurando maneiras práticas de reduzir essas lacunas fora dos ambientes hospitalares e de saúde.
Ebekozien disse que, além de expandir o acesso ao monitoramento contínuo da glicose (CGM) em comunidades marginalizadas (para que possam ter uma melhor imagem do que está funcionando ou não no controle do diabetes), algumas ideias principais se destacam.
Treinamento tendencioso para profissionais de saúde
Uma delas é começar a exigir treinamento de preconceito implícito para profissionais de saúde (HCPs). Este se tornou um tópico discutido em 2020, e vários estados (Connecticut e Michigan, por exemplo) passaram a implementar este tipo de treinamento para funcionários públicos e profissionais de saúde - particularmente aqueles em hospitais, onde os pacientes com COVID-19 mostraram refletir o efeitos adversos do viés.
“Devemos aceitar que este é um sistema quebrado e desigual, com resultados e experiências diferentes, tudo por causa da raça ou etnia do paciente”, disse Ebekozien. “Não acho que os provedores entrem em uma sala pensando que vão tratar alguém de forma diferente, mas muito disso está arraigado e acontece por uma série de razões.”
Uma recomendação central é que os médicos devem examinar os dados de sua própria prática para avaliar como eles interagem com os pacientes, prescrevendo medicamentos e recomendando dispositivos: Os pacientes brancos estão recebendo regularmente mais do que os pacientes de cor?
“Mesmo que eles se considerem justos, os números e as tendências nos dados de prescrição podem mostrar algo diferente, e isso pode ser um choque”, disse Ebekozien. “Temos que nos afastar das emoções que surgem com este tópico, para olhar para os números e resultados - assim como qualquer estudo de pesquisa.”
Rastreamento de qualidade em clínicas de diabetes
Há algum tempo, os especialistas concordam que uma colaboração de melhoria deve ser desenvolvida para as clínicas que praticam o tratamento do diabetes, para ajudá-las a reconhecer melhor o preconceito inconsciente no local e atender com mais eficácia seus pacientes.
Para atender a essa necessidade, em 2016, T1D Exchange estabeleceu seu T1D Exchange Quality Improvement Collaborative (QIC). Atualmente inclui cerca de três dezenas de endocrinologistas em 25 clínicas nos Estados Unidos. Eles estão trabalhando para expandir o impacto para além das 45.000 PWDs atualmente incluídas nas clínicas participantes.
O QIC se concentra em duas coisas: conferências de aprendizagem que ensinam aos profissionais as melhores práticas clínicas cruzadas para reduzir as desigualdades no modo como tratam os pacientes e benchmarking de dados para ajudar as clínicas associadas a entender onde estão e definir metas de melhoria.
Para permitir esse benchmarking, as clínicas membros compartilham dados de ensaios clínicos em um servidor seguro, com CEPs, resultados, dados de raça e etnia incluídos. Eles enviam seus próprios dados com base em suas populações de pacientes e, em seguida, o QIC analisa coletivamente esses dados para identificar lacunas dentro das instituições. Eles então compartilham esse feedback com o grupo para que possam trabalhar com os treinadores e especialistas do T1D Exchange para melhorar o atendimento.
“Fazemos muito trabalho prático para ajudar os médicos a terem orientação sobre por onde começar nessas questões”, disse Ebekozien.
“Estamos testando isso em alguns centros para diferentes iniciativas e perspectivas, como uso de bomba e acesso CGM. Estamos sendo muito intencionais quanto às lacunas de desigualdade. ”
Já está ajudando, disse Ebekozien.
Por exemplo, um estudo publicado em junho de 2020 mostra que cinco clínicas QIC participantes estabeleceram ciclos para testar e expandir o uso da bomba de insulina em pacientes de todas as origens com idades entre 12 e 26 anos. Três dos cinco obtiveram melhora substancial, variando de 6 a 17 por cento e uma grande melhora de 10 por cento nas clínicas QIC ao longo de 20 meses para melhorar o uso da bomba de insulina. Isso incluiu uma adoção de tecnologia mais diversificada e inclusiva também.
Dez passos para melhorar
Além disso, o T1D Exchange está liderando uma estrutura de 10 etapas para clínicas sobre como lidar com as desigualdades raciais. As etapas são as seguintes:
- Revise os dados de linha de base do programa / projeto para as disparidades existentes. Esta é a etapa de benchmarking.
- Construa uma equipe de projeto justa, incluindo pacientes com experiências vividas. Em vez de pesquisas ou grupos de foco, eles propõem que os indivíduos / famílias desproporcionalmente impactados sejam incluídos como membros ativos nas equipes de QI.
- Desenvolva metas com foco na equidade. Por exemplo, para aumentar a proporção de pacientes que usam CGM em 20 por cento e reduzir as disparidades entre pacientes de seguros públicos e privados em 30 por cento em 6 meses.
- Identifique processos / caminhos injustos. Eles estão incentivando as clínicas a criar um mapa visual ou diagrama para descrever como os pacientes se movem durante o tratamento em seus centros. Isso “pode representar como pode haver caminhos desiguais em um sistema”, observaram eles.
- Identifique como os fatores socioeconômicos estão contribuindo para o resultado atual. As clínicas devem trabalhar para identificar fatores comuns em cinco categorias: pessoas, processo, local, produto e políticas.
- Faça um brainstorm de possíveis melhorias. Isso pode incluir coisas como redesenhar o fluxo de trabalho existente, pilotar aulas educacionais CGM e usar uma ferramenta de avaliação de barreira CGM para identificar e abordar as barreiras à adoção.
- Use a matriz de decisão com equidade como critério para priorizar ideias de melhoria. Eles criaram uma matriz que compara as compensações em custo, tempo e recursos, e também especifica "impacto na equidade" como um dos critérios.
- Teste uma pequena mudança de cada vez. Cada pequena mudança deve ser medida quanto ao impacto.
- Meça e compare os resultados com as previsões para identificar práticas ou consequências injustas. Após cada teste de mudança, a equipe deve revisar os resultados se (e por que) suas previsões estavam corretas ou imprecisas e se havia algum resultado imprevisto.
- Comemore pequenas vitórias e repita o processo. “Fazer mudanças fundamentais e equitativas leva tempo. Esta estrutura destinada a desfazer as iniquidades, especialmente as que foram ampliadas pela pandemia COVID-19, é iterativa e contínua. Nem todo teste de mudança impactará o resultado ou reduzirá a desigualdade, mas com o tempo, cada mudança impactará a próxima, gerando efeitos sustentáveis ”, escreveram os autores.
Como podemos alcançar PWDs necessitados?
Médicos e clínicas são apenas uma peça do quebra-cabeça. Também se trata de alcançar as PWDs que atualmente não estão recebendo os cuidados necessários para o diabetes - particularmente aqueles em comunidades de baixa renda ou rurais, que podem estar lutando com a alfabetização em saúde ou com desafios socioeconômicos.
Essas pessoas precisam ouvir sobre os canais para obter ajuda. É aqui que a conscientização direcionada e as iniciativas educacionais podem ajudar, disse Ebekozien.
Já existem várias iniciativas amplas focadas na conscientização de DKA, lideradas por grandes organizações como JDRF e Beyond Type 1. Mas os dados de rastreamento mostram que esses esforços convencionais não estão alcançando as pessoas que mais precisam dessas informações.
T1D Exchange sugere que novos esforços direcionados podem incluir:
- fazer com que HCPs desenvolvam brochuras para distribuir em centros comunitários, igrejas e supermercados, destacando os perigos do açúcar elevado no sangue
- fornecer informações sobre a acessibilidade de tiras cetônicas (para detectar DKA) nas comunidades locais
- fornecer orientação sobre o que acontece se alguém pular uma dose de insulina, que surge para PCD recém-diagnosticados, bem como para aqueles que têm problemas para conseguir insulina ou outros medicamentos para diabetes e precisam racionar
- ampliação do acesso local aos serviços de saúde, como formas de agendar consultas fora do horário comercial normal, caso alguém não possa sair do trabalho durante o dia
- criar e compartilhar informações claras sobre novas ferramentas de tecnologia para diabetes, incluindo quem pode pagar e usar dispositivos específicos, detalhes sobre cobertura de seguro e quais opções existem para aqueles que não têm seguro
“Acho que o componente educacional é fundamental”, disse Ebekozien. “É necessário, e precisamos continuar falando sobre soluções práticas para mover a agulha na abordagem dessas disparidades.”
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