- O Medicare cobre pessoas de todas as idades com ESRD, incluindo crianças.
- Para ser elegível, você deve estar em diálise regular ou ter feito um transplante de rim.
- A diálise e os transplantes renais são cobertos pelo Medicare.
- Mesmo com o Medicare, os custos diretos para tratamentos e medicamentos contra ESRD podem ser altos, mas existem opções de cobertura adicionais.
A doença renal em estágio terminal (ESRD) também é conhecida como insuficiência renal permanente. Com essa condição, seus rins não podem mais funcionar por conta própria e você precisa de diálise regular ou de um transplante de rim.
O Medicare oferece cobertura médica para pessoas elegíveis de todas as idades com ESRD. Mesmo assim, você pode ter várias despesas reembolsáveis. Isso pode aumentar com o tempo, mas cobertura médica adicional está disponível para ajudar a cobrir esses custos.
De acordo com o CDC, os tratamentos para esta condição respondem por cerca de 7 por cento do gasto anual total do Medicare, que nem inclui medicamentos. Isso significa que o Medicare paga uma média de $ 80.000 por pessoa ou $ 36 bilhões no total por ano em tratamentos ESRD.
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O que o Medicare cobre para ESRD?
Muitos tratamentos e medicamentos de que você precisa para controlar a ESRD serão cobertos, em parte, pelo Medicare original (Parte A e Parte B). O Medicare também cobrirá uma parte dos custos de outras doenças que você possa ter, bem como cuidados preventivos.
A Parte A cobre:
- tratamentos de diálise hospitalar quando você for admitido no hospital
- taxa de registro de rim
- custo total dos cuidados para um doador de rim
- cuidados hospitalares com internamento, incluindo medicamentos, terapias e refeições
- procedimentos cirúrgicos, como a criação de fístula arteriovenosa para diálise
- cuidados de enfermagem qualificados limitados
- estadias de curta duração em lares de idosos
- cuidados paliativos
- saúde domiciliar limitada
Parte B cobre:
- tratamentos de diálise ambulatorial em uma instalação aprovada pelo Medicare
- diálise em casa
- treinamento de diálise domiciliar, equipamentos e suprimentos
- visitas de apoio domiciliar por profissionais médicos e pessoal de instalação de diálise
- honorários médicos para cirurgia de transplante renal
- honorários médicos para seu doador de rim enquanto eles estão no hospital
- consultas médicas e serviços ambulatoriais clinicamente necessários
- medicamentos injetáveis ou orais necessários para diálise ambulatorial ou em casa
- visitas ao pronto-socorro
- a maioria dos exames e testes de diagnóstico, incluindo testes de função renal
- a maioria das vacinações, incluindo vacinas contra a gripe
- equipamento médico durável
- serviços de ambulância de emergência
Medicare Parte C
Se você tiver o Medicare Advantage (Parte C), seu plano cobrirá pelo menos tudo o que o Medicare original faz. Também pode abranger medicamentos prescritos que não são cobertos pelo Medicare Parte B. Os planos Parte C geralmente exigem que você use provedores e farmácias dentro da rede.
Medicare Parte D
Alguns medicamentos não cobertos pelo Medicare original são cobertos pelo Medicare Parte D. A Parte D é um plano opcional de prescrição de medicamentos que você pode comprar de uma seguradora.
Nem todos os planos da Parte D cobrem os mesmos medicamentos, embora todos os planos sejam obrigados a fornecer um nível padrão de cobertura estabelecido pelo Medicare.
A lista de medicamentos pelos quais um plano da Parte D pagará é conhecida como formulário. O Medicare tem vários níveis de formulário que definem diferentes níveis de custo de copagamento para diferentes medicamentos. Algumas camadas incluem apenas medicamentos genéricos, enquanto outras incluem marcas preferidas, marcas não preferenciais ou medicamentos especiais.
Medigap
Medigap é um seguro complementar que paga por muitos custos diretos não cobertos pelo Medicare original. Você não pode comprar o Medigap se tiver menos de 65 anos ou se tiver um plano Parte C no lugar do Medicare original.
Planos de seguro suplementar Medigap podem estar disponíveis para pessoas com ESRD com 65 anos ou mais. Esses planos cobrem as lacunas pelas quais o Medicare original não paga, como co-pagamentos, cosseguro e franquias. O Medigap não cobre tratamentos ou itens que o Medicare original não cobre, como medicamentos controlados.
Sou elegível para cobertura?
Se você tem ESRD, pode ser elegível para o Medicare, independentemente da sua idade. Para ser elegível, você precisará de um diagnóstico por escrito de insuficiência renal de um profissional médico. Você precisará estar em diálise regular ou ter feito um transplante de rim.
O Medicare está disponível apenas para cidadãos dos EUA ou residentes permanentes que viveram aqui por pelo menos 5 anos contínuos.
Sua elegibilidade para o Medicare começará 3 meses após a data em que iniciar a diálise regular ou receber um transplante renal.
Se você tem menos de 65 anos
Se você for um adulto com menos de 65 anos, deve atender a um dos seguintes critérios para se qualificar para o Medicare:
- você trabalhou a quantidade necessária de tempo (pelo menos 40 trimestres ou 10 anos)
- você já recebe benefícios da Previdência Social ou do Conselho de Aposentadoria Ferroviária
- você tem um cônjuge que atende a um dos critérios acima
Crianças com ESRD devem ter um pai ou responsável que tenha pago os impostos do Medicare por pelo menos 40 trimestres para ter direito ao Medicare.
Se você só tem o Medicare porque tem ESRD, sua cobertura terminará 12 meses depois de interromper o tratamento de diálise ou 36 meses depois de fazer um transplante de rim.
Se você tem 65 anos ou mais
Se você está se inscrevendo para o Medicare e está completando 65 anos, você ou seu cônjuge devem ter pago os impostos do Medicare por pelo menos 40 trimestres (10 anos).
Elegibilidade para a Parte C
Se você já tem ESRD e não fez um transplante de rim, atualmente não é elegível para a maioria dos planos Medicare Advantage (Parte C). Você pode, entretanto, ser elegível para um Plano de Necessidades Especiais (SNP).
SNPs de condição crônica são projetados para pessoas com certas condições, como ESRD. Os benefícios, as escolhas do provedor e os formulários de medicamentos são adaptados para atender às necessidades das pessoas com essas condições complexas e contínuas.
A partir de 2021, as pessoas com ESRD serão elegíveis para se inscrever em uma gama mais ampla de planos Medicare Advantage. Se desejar mudar de plano, você poderá fazê-lo durante o período anual de inscrições abertas, que ocorre de 15 de outubro a 7 de dezembro.
Elegibilidade para Medigap
Se você tem menos de 65 anos, não é elegível para o Medigap, mesmo que o Medicare seja seu seguro principal. No entanto, se você está se inscrevendo no Medicare porque está completando 65 anos, você poderá comprar o Medigap durante o período inicial de inscrição aberta no Medigap de 6 meses. Durante este tempo, você pode comprar qualquer plano Medigap vendido em sua área local, independentemente de quaisquer problemas de saúde que possa ter.
Como faço para me inscrever?
Se você for elegível para o Medicare por ter ESRD, você pode se inscrever para o Medicare Parte A e Parte B no escritório local do Seguro Social ou online. Se você trabalha em ferrovias, deverá se inscrever por meio do Seguro Social.
Se você tem menos de 65 anos de idade, seu médico precisará preencher um Relatório de Evidências Médicas de Doença Renal em Estágio Final, que você também deverá assinar.
Pessoas com ESRD que começaram a diálise regular ou que fizeram um transplante de rim podem se inscrever para o Medicare a qualquer momento durante o ano civil.
Se você estiver se inscrevendo para o Medicare original ou qualquer outra parte do Medicare aos 65 anos, há períodos de inscrição específicos que você deve conhecer.
- Período de inscrição inicial. Esta é uma janela de 7 meses em torno do seu 65º aniversário quando você pode se inscrever no Medicare. Ele começa 3 meses antes do seu aniversário, inclui o mês do seu aniversário e se estende 3 meses após o seu aniversário. Durante esse período, você pode se inscrever em todas as partes do Medicare sem penalidades.
- Período de inscrições abertas. As inscrições abertas do Medicare vão de 15 de outubro a 7 de dezembro. Durante esse período, você pode mudar do Medicare original para a Parte C ou da Parte C de volta para o Medicare original. Você também pode alternar os planos da Parte C ou adicionar, remover ou alterar um plano da Parte D.
- Período geral de inscrições. Este período de inscrição ocorre todos os anos de 1º de janeiro a 31 de março. Você pode se inscrever no Medicare durante esse período, se não tiver se inscrito durante o período inicial de inscrição.
- Período especial de inscrição. Se você atrasou a inscrição no Medicare por um motivo aprovado, poderá inscrever-se posteriormente no Medicare durante um período de inscrição especial. Você tem 8 meses a partir do fim da cobertura ou do emprego para se inscrever sem multa.
- Inscrição no Medigap. Este período de 6 meses começa após o primeiro dia do mês em que você aplica o Medicare original ou a partir do seu 65º aniversário. Se você perder este período de inscrição, pode não conseguir obter um plano Medigap. Se você conseguir um, poderá pagar prêmios mais elevados por ele.
Se você atualmente está comparando os planos Medigap, Parte D ou Parte C, pode usar a ferramenta de comparação de planos do Medicare para ver quais planos estão disponíveis onde você mora, bem como seus custos e opções de cobertura.
O que é ESRD?
Se os seus rins forem danificados e não conseguirem fazer o seu trabalho, pode eventualmente ocorrer insuficiência renal. Aproximadamente 750.000 pessoas nos Estados Unidos têm ESRD. Pessoas com ESRD representam 1 por cento da população do Medicare dos EUA, mas 7 por cento de seu orçamento anual.
A causa mais comum de dano renal é o diabetes, seguido por hipertensão. Problemas do trato urinário, doenças autoimunes, como lúpus, e doenças genéticas, como doença renal policística ou síndrome de Alport, também podem ser a causa.
Mesmo se você tiver uma ou mais dessas condições, existem maneiras de prevenir a insuficiência renal. As estratégias incluem uma dieta saudável para o coração, manter-se bem hidratado e limitar a ingestão de sal.
A insuficiência renal (ESRD) é o estágio final da doença renal. Nesse ponto, você precisará de diálise ou transplante de rim.
A insuficiência renal não pode ser curada uma vez que ocorre. No entanto, a diálise e o transplante renal permitem que as pessoas tenham uma vida longa, feliz e produtiva, mesmo com essa condição.
O takeaway
Pessoas com ESRD podem se inscrever no Medicare em qualquer idade. Para ser elegível para o Medicare, você precisa estar em diálise regular ou ter feito um transplante de rim.
Diferentes partes do Medicare cobrem diferentes tratamentos. Por exemplo, a diálise hospitalar é coberta pelo Medicare Parte A, enquanto a diálise ambulatorial ou em casa é coberta pelo Medicare Parte B.
Se você tiver menos de 65 anos e estiver recebendo o Medicare para ESRD, sua cobertura terminará 36 meses após o transplante renal ou 1 ano após não precisar mais de diálise.
