Alan Arnfield não estava procurando fama, mas acabou recebendo ampla atenção da imprensa depois de fazer parte de um anúncio da Casa Branca recentemente sobre grandes mudanças nos tetos de preços da insulina do Medicare.
O norte do estado de Nova York com diabetes tipo 2 (T2D) diz que simplesmente respondeu a um e-mail pedindo comentários sobre os beneficiários do Medicare lutando para pagar pela insulina. Isso levou a um vídeo curto que foi reproduzido durante uma reunião informativa do presidente Donald Trump no Rose Garden em 26 de maio de 2020, como parte do anúncio de um novo limite de co-pagamento de insulina de $ 35 para certos planos do Medicare a partir de 2021.
Tem havido muita empolgação com essa mudança, marcando o fim dos preços da insulina em alta vertiginosa, o que levou a uma crise para muitos pacientes e até mesmo a algumas mortes. Mas é claro que esse limite de preço inicial é limitado a um grupo específico de idosos.
“Para mim, no plano de prescrição Parte D do Medicare, isso resultará em economia”, disse Arnfield, de 68 anos. Mas ele ainda está preocupado com seus dois filhos adultos vivendo com diabetes tipo 1 (T1D), que obviamente não são elegíveis para o modelo de poupança sênior da parte D do Medicare atualizado.
“Estamos indo bem e não vamos ficar sem comer, mas é caro e difícil de pagar pelos meus medicamentos para diabetes, como a insulina. Mas eu tenho dúvidas e me preocupo com todos os outros que não têm 65 anos. ”
É verdade que quaisquer novas políticas adotadas pelo Medicare tendem a influenciar os planos de seguros privados a seguir o exemplo, mas ainda não está claro se, ou quando, isso pode acontecer neste caso.
Estágios de cobertura do Medicare
O complexo sistema de cobertura do Medicare pode ser um pouco confuso para os não iniciados. Está tudo sob a égide dos Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS), e há várias partes. Aquela afetada por este recente desenvolvimento do custo da insulina do Medicare é a Parte D. focada na prescrição. É onde a insulina normalmente se encaixa - embora a insulina também possa ser coberta pela Parte B do Medicare, que inclui dispositivos para diabetes, mas isso apenas se a insulina estiver sendo coberta em conjunto com o uso de uma bomba de insulina.
O que os pacientes pagam de acordo com o Medicare Parte D varia de acordo com seu plano específico, e muitos têm planos de seguro secundários complementares que afetam o custo total pelo qual são responsáveis. Mas, essencialmente, existem quatro estágios principais na Parte D:
- Pré-franquia: antes de cumprir a franquia anual, o beneficiário do Medicare paga 100 por cento.
- Cobertura inicial: depois de cumprir a franquia, o paciente normalmente faz um copagamento simples por medicamento ou serviço.
- O chamado Donut Hole (também conhecido como lacuna de cobertura): quando um paciente atinge um certo limite para os custos totais do medicamento ($ 4.020 em 2020), ele se torna responsável por 25 por cento do preço do medicamento até atingir o próximo estágio. Por exemplo, se um frasco de insulina custa $ 300 e você paga o copagamento de $ 20 do seu plano durante o período de cobertura inicial, você será responsável pelo pagamento de $ 75 durante o período do donut.
- Catastrófico: eventualmente, quando um limite mais alto é atingido, um paciente sai do buraco do donut para o que é conhecido como "cobertura catastrófica", em que os medicamentos prescritos são cobertos a 100 por cento. A maioria dos pacientes chega a esse ponto no final do ano, em geral.
É importante ressaltar que esse novo limite de $ 35 do Medicare impacta todos esses estágios de cobertura, o que significa que os pacientes não serão obrigados a pagar a grande franquia primeiro, ou os custos frequentemente mais altos experimentados durante o estágio de “donut hole”.
Este gráfico do CMS divide-o muito bem:
De acordo com as estimativas do CMS, os beneficiários do Medicare que usam insulina e aderem a um dos planos participantes podem ter uma economia média de $ 446 por ano, ou 66%.
Um novo estudo publicado recentemente no New England Journal of Medicine sobre os custos médios de insulina por ano mostra que os beneficiários do Medicare têm potencial para economizar ainda mais.
Esta nova análise de dados mostra que um plano de prescrição “típico” da Parte D durante 2019 tinha beneficiários do Medicare pagando $ 1.140 para o ano. Em comparação, sob o novo modelo a partir de 2021, os beneficiários do Medicare devem pagar não mais do que US $ 420 em custos anuais com insulina - uma economia de mais de US $ 700 por ano apenas com insulina.
Como obter essas novas economias com o Medicare?
Esta é a parte importante: obter essas economias não é automático, é opcional. Portanto, os pacientes precisam prestar atenção e aceitar ativamente.
As pessoas precisarão escolher um dos novos planos "aprimorados" para obter a economia, seja um plano autônomo de medicamentos prescritos ou um plano Medicare Advantage com cobertura opcional de medicamentos prescritos. A economia no custo da insulina não está incluída nos planos “básicos” do Medicare, que normalmente não incluem a melhor cobertura ou ofertas de economia para prescrições, mas têm um prêmio mais baixo.
No momento do anúncio em 26 de maio, um total de 88 seguradoras concordaram em participar, com um total de 1.750 opções de planos de cobertura de medicamentos diferentes.
A CMS planeja liberar mais detalhes sobre prêmios e custos para esses planos específicos do Medicare a partir de setembro de 2020, com informações finais sobre o modelo de economia.
Os beneficiários poderão se inscrever durante o período de inscrições abertas do Medicare de 15 de outubro de 2020 a 7 de dezembro de 2020. A cobertura da Parte D nesses planos começaria em 1º de janeiro de 2021.
Quem paga o quê?
Quem está pegando a folga para cobrir esses preços reduzidos? Fizemos um esforço para decompô-lo:
Atualmente, os patrocinadores do plano da Parte D (as organizações que fornecem planos de cobertura do Medicare) podem oferecer medicamentos prescritos com compartilhamento de custo menor durante a lacuna de cobertura do buraco de rosca. Mas os patrocinadores precisam arcar com os custos que normalmente seriam pagos pelas empresas farmacêuticas. Freqüentemente, esses custos são repassados aos beneficiários do Medicare (os pacientes) na forma de prêmios mais elevados.
Esta nova política faz duas mudanças significativas:
- As empresas farmacêuticas - especificamente Eli Lilly, Novo Nordisk e Sanofi como fabricantes de insulina participantes - podem continuar pagando o desconto total da lacuna de cobertura dos produtos, mesmo que um plano da Parte D ofereça menor compartilhamento de custos.
- Os planos da Parte D são obrigados a limitar os custos de insulina em US $ 35 para o fornecimento de um mês, aplicando os descontos do fabricante.
Com a carga de custo transferida para os fabricantes, eles pagarão cerca de US $ 250 milhões adicionalmente durante os 5 anos deste modelo voluntário, de acordo com a CMS. Após esse período de 5 anos a partir de 2021, não está claro o que acontecerá a seguir, mas o CMS provavelmente reavaliará se deve continuar esta política ou fazer alterações.
A CEO da American Diabetes Association, Tracey Brown, compareceu ao anúncio presidencial no final de maio, elogiando este esforço e observando que é um primeiro passo importante, mas mais precisa ser feito.
“Este é um começo importante”, disse ela. “Durante este período de emergência nacional devido ao COVID-19, pedimos aos formuladores de políticas nos níveis estadual e federal que suspendam todos os custos de insulina e outros medicamentos. Ninguém que precise de medicação deve ser forçado a ficar sem medicamentos durante esta crise econômica e de saúde pública sem precedentes. ”
Limitações e consequências
O Medicare cobre cerca de 46 milhões de pessoas ou 15% da população dos EUA. CMS aponta que 1 em cada 3 dessas pessoas tem diabetes e mais de 3,3 milhões de beneficiários do Medicare usam pelo menos um tipo de insulina.
Mas, conforme observado, esse novo modelo é apenas para um pequeno número do total de beneficiários. Na verdade, embora essa nova oferta de insulina de US $ 35 seja ótima para algumas pessoas, há uma série de limitações a serem consideradas.
Primeiro, os beneficiários podem estar enfrentando prêmios mais elevados do Medicare. A CMS diz que os prêmios dos planos aprimorados podem aumentar como resultado disso, mas isso depende de cada patrocinador do plano. Os planos autônomos aprimorados já têm prêmios quase o dobro dos planos básicos - $ 57 mensais em comparação com $ 31 mensais. Se isso continuar ou aumentar, pode compensar algumas das economias de custo da insulina aqui.
Além disso, esta análise da Kaiser Family Foundation aponta que o novo modelo de pagamento de insulina não está disponível para beneficiários do Medicare que já recebem Subsídios de Baixa Renda, que é a maioria daqueles em seus planos aprimorados.
Também é importante ressaltar que este novo modelo não aborda a questão da "troca não médica", em que os planos essencialmente forçam seus membros a usar marcas de medicamentos específicas por motivos comerciais. As informações iniciais sobre este modelo de limite de pagamento de $ 35 indicam que os planos participantes não são obrigados a oferecer aos beneficiários do Medicare uma escolha em insulinas. Isso significa que os pacientes podem ser forçados a trocar de insulina para receber o teto de preço, ou enfrentar custos mais altos se permanecerem com uma insulina diferente.
Além disso, essa nova política está voltada para pessoas com 65 anos ou mais. O Medicare é responsável por uma pequena parte do quadro geral. Existem muito mais pessoas que não estão no Medicare e que estão lutando para pagar pela insulina.
Testando as águas
Observe que este é um programa piloto, de certa forma. A CMS diz que vai analisar como isso funciona a partir de 2021 e determinar se alguma mudança é necessária com o passar do tempo.
O administrador do CMS, Seema Verma, também disse durante o anúncio: “Se tudo correr bem, vamos estender isso a outros medicamentos. Estamos começando com a insulina, mas dependendo do progresso, consideraremos oferecer essa flexibilidade aos fabricantes e planos com outros medicamentos, dependendo dos resultados. Achamos que isso cria uma base e uma plataforma para consertar as coisas, alguns dos problemas que temos nos planos da Parte D. ”
A boa notícia é que, se o Medicare decidir continuar com essa insulina de baixo custo, as seguradoras privadas podem seguir o exemplo.
A história de um homem: expectativas e preocupações
Arnfield, que vive com diabetes tipo 2 há uma década, está otimista de que o novo Modelo de Poupança para Idosos resultará em economia de custos para ele.
Ele geralmente verifica seus níveis de glicose algumas vezes por dia com um teste de picada no dedo, em vez de um monitor contínuo de glicose (CGM), e se descreve como muito resistente à insulina. Ele toma três medicamentos diferentes para diabetes: a insulina Humalog das refeições, a insulina Toujeo de ação prolongada, bem como o medicamento oral T2D Ozempic. Este último é o mais caro, custando US $ 195 por mês, enquanto as insulinas podem totalizar quase US $ 100 por mês sob seu plano atual.
Tudo isso além de sua franquia padrão de $ 435, bem como o prêmio mensal de $ 89 que ele paga por seu plano do Medicare.
Cortar pela metade o custo mensal de US $ 400 com medicamentos seria uma ajuda significativa para sua família, para não mencionar ser capaz de contornar a franquia padrão geralmente associada à insulina, diz Arnfield.
“É difícil”, diz ele, especialmente ao lidar com a lacuna de cobertura do furo de rosca que traz custos mais altos.
Ele também conhece o diabetes além de seu próprio T2D, já que seus dois filhos vivem com diabetes tipo 1: o mais velho, agora com 44, e o mais novo, agora com 19, foram diagnosticados quando crianças. Este último, atualmente no primeiro ano da faculdade, está no Medicaid e Arnfield se preocupa com ele conforme ele passa pelo ensino superior e entra na força de trabalho pós-faculdade, onde será forçado a pagar custos exorbitantes pela insulina.
Agora com 68 anos, Arnfield passou três décadas trabalhando para a IBM antes de se aposentar em 2015 e iniciar uma nova carreira na corretora de imóveis com sua esposa, no interior do estado de Nova York. Enquanto tentam manter sua renda o mais estável possível, o mercado imobiliário é imprevisível.
“Trabalhamos muito, mas é incerto. Com minhas receitas caras, eu me pergunto por quanto tempo vou conseguir manter o meu patrimônio. Eu trabalho 8 horas por dia agora e não consigo desacelerar, embora eu quisesse em algum momento. Eu me preocupo em quanto tempo vou conseguir manter esse ritmo e ainda ser capaz de pagar por tudo. ”
Quanto ao anúncio da Casa Branca, Arnfield disse que recebeu um e-mail da Associação de Cidadãos Americanos Maduros (AMAC) solicitando histórias de membros sobre os custos do diabetes e o preço da insulina. Ele respondeu e recrutou seu filho T1D-techie para ajudá-lo a gravar um vídeo de 30 segundos.
Ele mandou isso junto e não pensou muito sobre isso - até ouvir de volta que a Casa Branca gostou de seu vídeo e queria apresentá-lo no próximo anúncio. Arnfield gostou de assistir seus "30 segundos de fama" ao vivo e ri de como depois disso, ele recebeu mensagens e ligações de pessoas na América corporativa com as quais não falava há anos.
Desde o anúncio, Arnfield disse que não ouviu mais nada da Casa Branca ou do CMS sobre o que esperar daqui para frente. Tudo isso certamente o fará estudar as opções do plano Medicare ainda mais de perto do que o normal, uma vez que as inscrições abertas começarem no final de 2020.
Mesmo com essa nova política de insulina mais barata, ele continua preocupado com as perguntas não respondidas: como os prêmios serão afetados? E as pessoas que não fazem parte do Medicare verão preços mais altos de insulina como resultado?
“Claro, isso equivale a economia para mim, mas é específico da Parte D ... há muitas pessoas que não têm 65 anos, mas estão em uma situação desesperadora”, disse ele. “Eu me preocupo com todos, incluindo meu filho, que é tipo 1 na faculdade.E eles? Não podemos perder isso de vista. ”
Impacto no mercado
Os que estão na linha de frente vendendo planos de seguro do Medicare aos beneficiários dizem que o novo teto de copagamento de $ 35 ajudará, mesmo com suas limitações.
O SCAN Health Plan, sem fins lucrativos, que se concentra em idosos e é um dos maiores planos Medicare Advantage do país, afirma que esse novo modelo é um passo importante na direção certa para preços mais baixos de medicamentos prescritos e custos diretos para aqueles com 65 anos ou mais. Quase 10 por cento dos membros da organização têm diabetes e tomam insulina, de acordo com a diretora de farmácia da SCAN, Sharon Jhawar. À medida que o CMS descreve mais detalhes sobre os planos aprimorados, a SCAN planeja comercializá-los de acordo e compartilhar detalhes para aqueles que possam estar interessados.
No gerente de benefícios farmacêuticos de especialidade nacional (PBM) AscellaHealth - que oferece serviços comerciais, Medicare e Medicaid - o presidente e CEO Dea Belazi diz que isso fornecerá uma nova opção valiosa para alguns indivíduos economizarem dinheiro.
“Há um potencial de que esse custo adicional para os planos pode se refletir em prêmios mais altos, mas devido à natureza do benefício, os prêmios iniciais para esses planos de 2021 provavelmente serão competitivos no mercado”, disse Belazi. “O potencial reside no gerenciamento aprimorado do diabetes e melhor acessibilidade e acessibilidade à insulina para reduzir o custo geral dos cuidados de saúde do beneficiário e os prêmios subsequentes.”
Drama paralelo e crítica
Este anúncio de notícias não escapou de revirar os olhos e críticas, no entanto, dados os tempos em que vivemos.
Para começar, alguns vêem isso como uma manobra política do presidente Trump, com o objetivo de conquistar o voto sênior antes da próxima eleição presidencial de 2020.
E há a desinformação que Trump propagou com seu comentário bizarro: “Eu não uso insulina. Eu deveria ser? Huh? Eu nunca pensei sobre isso." Não há evidências de que ele seja afetado pela diabetes ou que algum dia precisaria considerar a ingestão de insulina, que pode ser letal para quem não precisa dela.
Basicamente, ele menosprezou a importância desse medicamento para sustentar a vida, fazendo-o parecer mais uma opção de estilo de vida para os que se preocupam com a saúde, como a escolha de tomar uma vitamina. Isso potencialmente aumenta o estigma e a confusão que existe sobre o diabetes em todo o mundo.
Essas tendências são lamentáveis, porque, no nível básico, esse é um marco para as pessoas com diabetes: essa mudança na política do Medicare sobre o preço da insulina é um grande passo na direção certa.
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