O Medicare paga por cirurgia para perda de peso?

• O Medicare cobre a cirurgia para perda de peso se você atender a certos critérios, como IMC maior que 35.
• O Medicare cobre apenas certos tipos de procedimentos de perda de peso.
• Haverá alguns custos diretos para os serviços cobertos, como franquias e copagamentos, dependendo da sua situação e cobertura específicas.

Um número crescente de beneficiários do Medicare está escolhendo a cirurgia para perda de peso. O Medicare pagará por alguns tipos de cirurgia para perda de peso se você atender a certos critérios de elegibilidade.

Este artigo explica os detalhes da cobertura do Medicare para cirurgia para perda de peso e os custos restantes que você deve conhecer.

Cobertura do Medicare para cirurgia para perda de peso

A cobertura do Medicare é dividida em partes diferentes, com cada uma cobrindo serviços diferentes. Aqui está uma visão geral do que cada parte do Medicare cobre quando se trata de cirurgia para perda de peso.

Medicare Parte A

A Parte A cobre os custos relacionados ao hospital quando você é internado. Além da cirurgia em si, a Parte A cobrirá seu quarto, refeições e medicamentos durante sua estadia.

Medicare Parte B

A Parte B cobre custos médicos, como visitas ao médico antes da cirurgia, exames de obesidade, terapia nutricional e trabalho de laboratório antes da cirurgia. A Parte B também pode pagar os honorários do cirurgião, bem como os custos das instalações, se você fizer o procedimento em uma instalação ambulatorial (não hospitalar).

Medicare Parte C

O Medicare Parte C, também conhecido como Medicare Advantage, é obrigado a fornecer pelo menos a mesma quantidade de cobertura que o Medicare partes A e B. Os planos também podem incluir cobertura adicional para ajudar na recuperação após a cirurgia, como programas Silver Sneakers, entrega de alimentos saudáveis , e alguma cobertura de medicamentos prescritos.

Medicare Parte D

O Medicare Parte D é a parte da cobertura de medicamentos prescritos do Medicare. Deve cobrir todos os medicamentos necessários após a cirurgia, como medicamentos para dor ou anti-náuseas.

Medigap

Os planos Medigap cobrem custos diretos que o Medicare não cobre. Sua apólice Medigap pode ajudar a cobrir franquias, copagamentos e custos de cosseguro, dependendo de sua apólice. Você pode adquirir uma apólice Medigap por meio de uma seguradora de saúde privada.

Dica

Freqüentemente, seu cirurgião terá um coordenador para discutir suas opções financeiras relacionadas à cirurgia para perda de peso. No entanto, também é importante entrar em contato com o Medicare, ou seu provedor da Parte C, para garantir que não haja custos adicionais (como taxas de instalações e custos de anestesia) relacionados ao seu procedimento.

Que tipos de cirurgia para perda de peso são cobertos?

Quando se trata de cirurgia para perda de peso, existem três abordagens gerais: disabsortiva, restritiva e uma combinação de disabsortiva e restritiva. A melhor abordagem para você depende de seus objetivos de peso, saúde geral e perda de peso.

Esta é uma visão geral de cada abordagem:

Abordagem de má absorção

Essa abordagem envolve a manipulação do estômago para que ele não possa absorver tantos nutrientes. Um exemplo dessa abordagem é a banda gástrica vertical.

A banda gástrica vertical envolve grampear a parte superior do estômago para restringir seu tamanho. O procedimento raramente é realizado.

Abordagem restritiva

Com abordagens restritivas, o tamanho do estômago é reduzido para que não possa conter tanta comida. Um exemplo dessa abordagem é chamada de banda gástrica ajustável.

Na banda gástrica ajustável, uma banda é colocada ao redor do estômago, reduzindo sua capacidade para 15 a 30 mililitros (mL). O estômago de um adulto geralmente pode conter cerca de 1 litro (L).

Abordagem malabsortiva + restritiva

Alguns procedimentos são malabsortivos e restritivos. Isso inclui desvio biliopancreático com switch duodenal e desvio gástrico em Y de roux.

O desvio biliopancreático com switch duodenal envolve a remoção de uma parte do estômago.

O bypass gástrico em Y-de-Roux reduz o tamanho do estômago a uma pequena bolsa gástrica que geralmente tem cerca de 30 mL.

O que não é coberto pelo Medicare?

O Medicare não cobre alguns tratamentos e abordagens cirúrgicas relacionadas à perda de peso. Os tratamentos que podem não estar cobertos incluem:

• balão gástrico
• bypass intestinal
• lipoaspiração
• banda gástrica aberta e ajustável
• gastrectomia vertical aberta ou laparoscópica
• gastrectomia aberta ou laparoscópica vertical com faixas
• jejum suplementado para tratar a obesidade
• tratamentos apenas para obesidade (como programas médicos de perda de peso)

O Medicare também geralmente não cobre procedimentos novos ou experimentais. As decisões de cobertura são baseadas em dados científicos rigorosos, que devem provar que quaisquer novos procedimentos são seguros e eficazes, bem como clinicamente necessários para seus beneficiários.

Se você não tiver certeza se o Medicare cobrirá um procedimento de perda de peso, entre em contato diretamente com o Medicare (800-MEDICARE) ou com o provedor do plano para determinar se está coberto e quanto custará.

Como me qualifico para cobertura?

O Medicare cobrirá cirurgias para perda de peso se o seu médico recomendar o procedimento com base na necessidade médica. Existem certos critérios que você precisa atender para provar que o procedimento é clinicamente necessário, tais como:

• um índice de massa corporal (IMC) de pelo menos 35 ou superior
• pelo menos uma outra condição relacionada à obesidade, como diabetes, hipertensão ou hiperlipidemia
• tentativas anteriores malsucedidas de perder peso com tratamentos supervisionados por médicos (como programas de perda de peso com aconselhamento nutricional)

Seu médico também pode ter requisitos adicionais para cirurgia. Como a cirurgia para perda de peso é um processo de mudança de vida, pode ser necessário que você participe de sessões de aconselhamento e / ou avaliações psiquiátricas.

O Medicare considera cada situação separadamente ao aprovar a cobertura de cirurgia bariátrica. Seu médico deve enviar documentação comprovando que você atendeu aos requisitos do Medicare para se submeter à cirurgia para perda de peso. Às vezes, o processo pode levar alguns meses antes de você receber a aprovação para cobertura.

Quanto custa a cirurgia para perda de peso?

O custo médio da cirurgia para perda de peso varia de $ 15.000 a $ 25.000. Muitos fatores diferentes podem afetar esse custo, incluindo o tempo de internação, a abordagem cirúrgica e os medicamentos necessários.

Aqui está um resumo dos custos associados a cada parte do Medicare:

• Parte A. Você precisará pagar o valor da franquia antes do início da cobertura hospitalar. Para 2020, esse valor é de $ 1.408. Contanto que sua permanência no hospital não seja superior a 60 dias, você não deve ter custos adicionais sob a Parte A.
• Parte B. Com a cobertura da Parte B para custos ambulatoriais, você também precisará cumprir sua franquia, que é de US $ 198 em 2020. Depois de cumprir sua franquia, você é responsável por 20 por cento dos custos de seu tratamento aprovados pelo Medicare . A Parte B também cobra um prêmio mensal de $ 144,60.
• Parte C. As taxas dos planos da Parte C variam de acordo com seu provedor e cobertura, mas eles podem ter suas próprias franquias, copagamentos e valores de cosseguro. Entre em contato com o seu plano ou verifique o resumo dos benefícios e cobertura através do site da sua seguradora.
• Medigap. O objetivo desses planos é ajudar a cobrir despesas do próprio bolso com cobertura do Medicare. As taxas desses planos variam de empresa para empresa. Você pode comparar e comprar planos por meio do site do Medicare.

Dicas para obter o máximo de cobertura

Considere estas etapas para obter a cobertura máxima de seu plano:

• Se você tem o Medicare Advantage, verifique com seu plano para garantir que seus médicos e instalações sejam considerados dentro da rede.
• Se você tem o Medicare original, certifique-se de que seus provedores estejam inscritos no Medicare. Você pode pesquisar fornecedores participantes com uma ferramenta no site do Medicare.

Benefícios adicionais da cirurgia para perda de peso

Se a cirurgia para perda de peso for considerada necessária, ela pode fornecer muitos benefícios diferentes para sua saúde geral. Esta é uma das razões pelas quais o Medicare ajuda a cobrir os custos da cirurgia.

De acordo com um artigo recente de jornal, a cirurgia para perda de peso oferece muitos benefícios à saúde, como:

• risco reduzido de doenças cardíacas
• taxa de filtração glomerular melhorada (uma medida da função renal)
• melhorias na função respiratória
• menos problemas metabólicos, como melhor controle de açúcar no sangue

O takeaway

O Medicare cobrirá a cirurgia para perda de peso, mas você é responsável por certos aspectos do seu tratamento. Se você tem o Medicare Advantage, pode precisar usar um provedor da rede e obter uma referência a um cirurgião bariátrico para iniciar o processo.

Como o processo de aprovação do Medicare envolve uma análise cuidadosa de cada caso, você pode esperar vários meses para que sua cirurgia seja coberta pelo Medicare. Primeiro, você deve atender a determinados requisitos médicos e aos do seu cirurgião.