Se houvesse um medicamento para diabetes que pudesse ajudar a atenuar os picos de açúcar no sangue e, ao mesmo tempo, promover a perda de peso e proteger a saúde do coração e dos rins, você o tomaria? Agora pergunte: e se aquele medicamento não fosse oficialmente aprovado para diabetes tipo 1, nem seu médico estivesse confiante em redigir uma prescrição “off-label”?
Não é segredo que muitos na comunidade do diabetes usam medicamentos de maneiras que não são aprovadas pelo FDA e divergem do que diz o rótulo do produto, também conhecido como "uso off-label".
Em particular, é muito comum há muito tempo que pessoas com diabetes tipo 1 tomem medicamentos que são aprovados e rotulados apenas para diabetes tipo 2. Isso é especialmente verdadeiro para a metformina, a pílula T2D comum que ajuda a regular o açúcar no sangue durante as refeições. Agora, uma tendência crescente está surgindo entre a comunidade T1D de usar classes mais novas de drogas T2D como GLP-1s e SGLT2s.
Mas lembre-se de que os pacientes ainda precisam de receita para obter esses medicamentos. E os médicos são compreensivelmente cautelosos ao prescrever medicamentos T2D off-label, devido ao temor de riscos potenciais como a cetoacidose diabética (CAD), que pode aparecer repentinamente sem o aviso de níveis mais elevados de açúcar no sangue.
“Ser on-label e off-label realmente não significa muito para as pessoas, contanto que o medicamento seja seguro e eficaz sem um risco dramático de efeitos colaterais graves”, disse o Dr. Steve Edelman, um conhecido endocrinologista adulto em UC San Diego, que também vive com o próprio T1D. “Os tipos 1 estão apenas procurando algo para ajudá-los além da insulina, mas o FDA não nos deu isso ainda, e há mais hesitação na área médica em prescrever esses (medicamentos T2D) ultimamente.”
Quais medicamentos para diabetes tipo 2 estão sendo usados fora do rótulo?
Primeiro, vamos analisar de quais medicamentos estamos falando aqui.
Metformina
Um dos medicamentos orais mais conhecidos para diabetes T2, existe há mais de duas décadas e é frequentemente referido como a "primeira linha de defesa" no tratamento do diabetes tipo 2. A metformina também tem sido usada por pessoas com T1D por um bom tempo. Ele está em uma classe de medicamentos chamados biguanidas, que ajudam a manter o açúcar no sangue estável durante as refeições, diminuindo a quantidade de glicose absorvida dos alimentos e limitando a glicose produzida pelo fígado.
Receptores de GLP-1s (peptídeo semelhante ao glucagon)
Essas drogas injetáveis são semelhantes ao hormônio natural chamado incretina, que é produzido no intestino delgado. Estimula a secreção de insulina e impede que o glucagon seja liberado no corpo - reduzindo os níveis de glicose no sangue (BG). As versões de ação mais curta dos receptores GLP-1 podem ser eficazes na redução dos picos de BG pós-refeição, enquanto as versões de ação mais longa têm um efeito mais equilibrado ao longo do tempo para leituras de glicose pós-prandial (após a refeição) e em jejum.
Os medicamentos nesta categoria são:
- Byetta / Bydureon (cientificamente denominado Exenatida)
- Victoza (liraglutida)
- Lyxumia / Adlyxin (Lixisenatida)
- Tanzeum (ou albiglutida)
- Trulicidade (dulaglutida)
- Ozempic (Semaglutida)
SGLT2s (também conhecidos como “medicamentos para xixi” para diabetes)
Nos últimos anos, essa nova classe de medicamentos orais para diabetes, chamados de inibidores do transportador de glicose de sódio (SGLT-2), têm sido um tema importante no tratamento do diabetes. Basicamente, eles atuam derramando glicose na urina, o que leva a menos açúcar na corrente sanguínea. O efeito é a redução dos níveis de BGs e A1C. No entanto, há alguma preocupação com o aumento de ITUs (infecções do trato urinário).
Os medicamentos aprovados pela FDA nesta categoria incluem:
- Invokana (nome científico Canagliflozin)
- Farxiga (também conhecido como Dapagliflozin); fora dos EUA é chamado de Forxiga com um “O”
- Jardiance (também conhecido como Empagliflozin)
- Steglato (também conhecido como Ertigliflozin), aprovado pelo FDA em 2018 junto com dois combos com metformina e o medicamento para diabetes Januvia (para ajudar a desacelerar o metabolismo dos alimentos e aumentar a produção de insulina)
SGLT1-2 Combo (ainda não liberado para os EUA)
- Zynquista (nome científico “Sotagliflozin”), um novo inibidor duplo SGLT-1 e SGLT-2 da Sanofi e Lexicon Pharmaceuticals. Esta droga T2D não passou por um painel consultivo da FDA no início de 2019 e foi rejeitada pela FDA novamente recentemente devido a preocupações sobre os riscos potenciais de aumento e súbita DKA para aqueles com DM1. Surpreendentemente (e irritantemente), uma semana após a votação do painel da FDA, os reguladores na Europa aprovaram a medicação para T1Ds lá.
Se aprovado para uso em T1D em breve, Zynquista se tornaria a primeira pílula ou comprimido oficialmente rotulado para T1D junto com a insulina nos Estados Unidos. Na verdade, este se tornaria apenas o segundo medicamento para baixar a glicose, além da insulina, a estar disponível para diabetes tipo 1, depois que as injeções de Symlin foram aprovadas em 2005.
Para obter mais informações sobre como tomar qualquer um desses medicamentos tipo 2 quando você tem diabetes tipo 1, consulte os excelentes recursos criados por nossos amigos em Diatribe e Além do Tipo 1.
Por que usar medicamentos T2D para diabetes tipo 1?
“Quando você coloca um tipo 1 nessas coisas, eles percebem imediatamente”, diz o Dr. Edelman sobre a prescrição desses medicamentos para T2D, e dos SGLT2s em particular. “Você não pode comprar de volta esse efeito ... eles apenas sentem que é mais fácil permanecer na zona, a dosagem de insulina é mais indulgente, há menos altos e menos baixos e, para o tipo 1 que está acima do peso, é um bônus adicional que eles pode perder peso. O impacto da pressão arterial é outro bônus, mas não é tão visível. As pessoas simplesmente sentem que seu tempo dentro do intervalo melhora, e realmente o pessoal da FDA simplesmente não entendia isso. ”
Veja outro exemplo: a pílula Invokana uma vez ao dia. Antes que a Janssen Pharmaceuticals optasse por parar de estudar o impacto de T1D especificamente, pesquisadores bem conhecidos estavam investigando a ideia e disseram que havia muito o que esperar. O Dr. Richard Jackson, então no Joslin Diabetes Center, foi um dos principais pesquisadores que explorou esta classe de medicamentos SGLT2 para uso em T1s. Ele repetiu o que outros disseram sobre o potencial para suavizar os açúcares no sangue pós-prandial e oferecer benefícios para a perda de peso.
Enquanto isso, em Toronto, o Dr. Bruce Perkins, do Sanai Health System, e um colega do tipo 1, também se aprofundaram nesse tópico de pesquisa. Ele publicou resultados de ensaios clínicos no Invokana que acompanharam 40 pacientes por oito semanas ao lado de doses diárias de insulina, o que levou a uma queda média de A1C de 8,0% para 7,6% e diminuição dos níveis de glicose em jejum para todos.
“Estávamos testando os efeitos nos rins e tínhamos (os pacientes) em CGMs para avaliar a glicose no sangue, e teve um belo efeito nos rins e na A1C, com açúcar no sangue mais estável e peso perdido”, disse Perkins DiabetesMine. “Os pacientes tiveram menos hipoglicemias, provavelmente porque estavam usando menos insulina, então esta‘ terapia complementar ’parece que poderia ajudar todos eles. Meu sentimento com este estudo de prova de conceito é que devemos pressionar para que essa pesquisa seja feita de forma adequada e em estudos clínicos randomizados maiores. ”
Na verdade, os participantes do estudo disseram que se sentiram "mais magros e menos" usando o inibidor SGLT2 e se preocuparam menos com os perigos da dosagem de insulina à noite, relatou o Dr. Perkins.
Com todos esses benefícios (e outros relatados pela D-Community sobre o uso na vida real desses medicamentos marcados com T2D), por que deveria haver resistência em colocá-los nas mãos de mais pacientes do tipo 1?
Boa pergunta, especialmente porque os especialistas médicos - assim como as seguradoras - estão se tornando mais hesitante em prescrever esses medicamentos para o tipo 1, em vez de menos.
Médicos mais cautelosos com a prescrição off-label
Em maio de 2015, o FDA emitiu um alerta sobre o risco de desenvolver DKA usando inibidores SGLT2. E em dezembro daquele ano, a agência atualizou sua rotulagem para esta classe de medicamentos para incluir advertências sobre DKA, mesmo com níveis de glicose no sangue quase normais. Embora seja a definição conhecida de DKA, a frase "ácido no sangue" certamente parece assustadora.
O FDA também alertou sobre mais infecções do trato urinário, aumento do risco de amputações de pés e pernas para certos medicamentos T2 e o raro efeito dos órgãos genitais comedores de carne que alguns medicamentos específicos para T2 podem causar. (Sério, caramba!)
Não é de se admirar que alguns médicos (e pacientes) tenham dado um passo para trás no uso off-label de medicamentos T2, mesmo aqueles que estão mais em sintonia com a D-Community e vivem com diabetes.
“Acho que isso coloca um pouco de cautela nos médicos - até mesmo comigo”, diz Edelman. “Tenho mais cuidado com a quem prescrevo. Se eu tiver um paciente com um A1C mais alto acima de 9% e não estiver 100% convencido de que ele é aderente à dosagem de insulina ou pode estar subinsulinizado, isso seria um risco maior de CAD. E isso pode ser sério. No mínimo, é um efeito colateral caro, pois você pode acabar na UTI por alguns dias. Então, acho que o risco de DKA diminuiu um pouco a prescrição. ”
Mas ainda existem muitos HCPs que não têm medo de prescrever medicamentos T2 off-label para pacientes T1, é claro, tomando cuidado e certificando-se de que os pacientes estejam bem informados sobre os riscos.
“Muitos medicamentos que são indicados para pacientes com T2 podem beneficiar os pacientes com T1 também, mas pode haver alguns riscos inerentes envolvidos”, disse o Educador Certificado em Diabetes e veterano T1 Gary Scheiner na Pensilvânia. “Acredito que os PWDs têm o direito de utilizar e se beneficiar desses medicamentos, mas eles devem se educar sobre o uso adequado e seguir as recomendações de seu médico com atenção. Do ponto de vista de um provedor de saúde, realmente me incomoda quando um profissional nega a um paciente o acesso a algo que poderia ajudá-lo por "razões legais" ... Para mim, isso é apenas ele colocando seus próprios interesses acima dos de seus pacientes. ”
Scheiner diz que se um provedor leva alguns minutos para explicar os riscos / benefícios para seu paciente, e esse indivíduo está disposto a assumir a responsabilidade, então não há razão para negar o acesso ao paciente. Claro, ele observa que vai muito além de apenas medicamentos T2D para o tipo 1 e se estende a formulações de insulina em bombas, uso de CGM em crianças pequenas e até mesmo sistemas de ciclo fechado do tipo faça você mesmo.
“Pessoalmente, tenho sorte de ter um endocrinologista que tem a mente aberta e respeita meus interesses”, diz ele. “Tenho a chance de experimentar quase tudo - o que faço em parte para meu próprio benefício e em parte para poder compartilhar a perspectiva pessoal com meus pacientes. Como digo aos meus pacientes, se o seu provedor de saúde não estiver atendendo às suas necessidades, encontre outro. Sua saúde é muito importante para ser deixada para alguém que coloca os próprios interesses acima dos seus. ”
No Novo México, CDE Virginia Valentine de longa data na Clínica Esperanza diz que ela também vê muitos pacientes - particularmente aqueles em comunidades mais rurais e sub-representadas - usando medicamentos T2 off label para T1D. As proteções adicionais dos rins e da saúde cardiovascular são positivas demais para serem ignoradas, quando combinadas com melhores níveis de açúcar no sangue durante as refeições. “Pelo pequeno risco que pode haver no potencial elevado de CAD, as pessoas com diabetes podem lidar com isso”, diz ela.
Edelman concorda, dizendo que tem muitos pacientes T1 que realmente amam esses GLP1s ou inibidores de SGLT.
“Se os médicos virem muitos tipos 1 e muitas pessoas os estiverem usando, eles prescreverão, sem problemas. Eu diria que, embora haja mais cautela atualmente por causa de toda a questão DKA, a mitigação de risco existe ... realmente se resume à educação. ”
Especificamente, Edelman diz para manter o seguinte em mente:
- PWDs que estão em uma dieta cetogênica estrita talvez não devam tomar esses medicamentos, pois pode levar à CAD de uma forma diferente do que os níveis elevados de açúcar no sangue e não ser tão perceptível.
- Com a CAD, você também precisa ingerir carboidratos, insulina e líquidos.Quando um PCD entra em DKA, o cérebro agora está quebrando a gordura para obter energia porque não há insulina suficiente no corpo. No minuto em que você toma insulina e carboidratos, ele desliga o impulso do cérebro de usar cetonas e a cetoacidose é desativada em minutos, ou horas, no máximo. Isso significa ser capaz de evitar as dispendiosas visitas de ER que podem resultar de DKA.
- Ele não concorda com os avisos de que PCDs que se exercitam muito ou bebem álcool não devem tomar esses medicamentos T2D.
Ele reitera que tudo se resume a um nível de consciência. “A educação é necessária para todos, esteja você usando inibidores de SGLT ou não. A CAD pode ser séria e as bombas de insulina podem falhar ou as pessoas que tomam MDI podem atrasar as injeções e se envolver com isso. É necessária muita educação. ”
As seguradoras restringem a cobertura de medicamentos para diabetes off-label
Mesmo que um profissional de saúde tenha a mente aberta e esteja disposto a prescrever off-label, isso não significa necessariamente que uma seguradora (também conhecida como pagador) esteja disposta a cobrir esse item.
Embora o Medicare tenha mudado suas regras para permitir uma cobertura mais ampla do uso de medicamentos off-label para câncer em particular, essa não é a norma para seguradoras comerciais privadas. Eles frequentemente negam a cobertura para esses usos off-label que não são aprovados pela FDA - porque eles não têm os mesmos estudos clínicos por trás deles para a agência federal citar no processo de aprovação do medicamento. O FDA vê isso como um uso não comprovado - e, portanto, inseguro - de um produto específico, e as seguradoras não concordam com isso quando já aprovaram os produtos em seus formulários.
“Com todas essas combinações agora para medicamentos do tipo 2, as empresas simplesmente não podem fazer grandes estudos e obter essa indicação formal do FDA tão facilmente”, diz Edelman. E isso leva os pagadores a não ter dados reais de ensaios clínicos para confiar em seus planos de cobertura. Isso é lamentável, quando há benefícios claros que muitos acreditam superam os riscos.
Mas a falta direta de dados de teste não é a única barreira para a aprovação do FDA, aparentemente; reguladores às vezes não têm uma compreensão verdadeira das lutas diárias de cuidados com o diabetes. Edelman diz que viu isso no início de 2019, quando o painel consultivo da FDA estava considerando o Zynquista como o primeiro medicamento de combinação SGLT1-2 de seu tipo para T1D.
“Eles ficavam dizendo, 'Uau, um risco maior para DKA e pouca queda em A1C', e eles simplesmente não entendiam que ainda é significativo ver uma queda de 0,4 quando você está começando com 7,7%, por exemplo , especialmente se você estiver vendo menos altos e baixos. O intervalo de tempo é o que as pessoas sentem no dia a dia ”, diz ele.
Ainda assim, mesmo que as seguradoras ou médicos digam NÃO, isso não impede que as pessoas com deficiência usem o que funciona melhor para suas vidas e saúde.
Diabetes Peeps compartilham o sucesso de medicamentos off-label
Nós perguntamos, você respondeu. Aqui está uma amostra de respostas de pessoas com diabetes tipo 1 às nossas perguntas online sobre o uso de medicamentos off-label:
“Victoza ajudou a diminuir o mt A1C e controlar minha resistência à insulina. Não é coberto pelo meu seguro porque sou um T1, então eu o compro do outro lado da fronteira.”- @theamazingcandie
“A metformina foi uma virada de jogo para mim. Eu não sei por que eles não prescrevem isso para outros diabéticos. Estou indo para Joslin, felizmente meu médico está na vanguarda da pesquisa. Foi ele quem sugeriu e prescreveu. Minha seguradora não me deu problemas (e o Rx era muito barato sem seguro por cerca de US $ 20 / mês, o que é menos do que a maioria dos meus copagamentos). Só estou tomando há alguns meses e fui avisado de que a eficiência diminui com o tempo. Eu acho que eles deveriam prescrevê-lo por períodos de tempo com pausas quando a eficiência diminui.”- Jonathan Macedo, T1 em Boston, MA
“Usei Victoza por 4 meses e acabei de mudar para Ozempic devido a uma mudança de seguro. Sim, eu tive problemas para conseguir a cobertura do meu Ozempic no novo seguro porque meu A1C está abaixo de 7% e esse foi o único fator que eles decidiram negar - o que eu achei loucura. Porque eu já tinha tomado Victoza e meu A1C estava baixo por causa disso. Meu médico estava 100% a bordo comigo querendo experimentá-los, e eu trouxe a possibilidade para ela, não vice-versa. Mas ela me ajudou a lutar com a seguradora e cobriu tudo! Estou muuuuito feliz com a forma como os medicamentos GLP-1 me ajudaram no controle do açúcar no sangue e nos problemas de resistência à insulina.”- @jenhasdiabetes
“Estou usando metformina porque desenvolvi resistência à insulina crescente com o envelhecimento. Isso trouxe minhas doses de insulina de volta ao normal para o meu peso, e meu médico também sugeriu que eu tentasse um inibidor de SGLT2 ... mas um dos efeitos colaterais pode ser DKA normo-glicêmico, e decidi não arriscar. Aparentemente, o Medicare também não se opõe ao uso off-label de metformina. Faz sentido que um T1 possa desenvolver resistência à insulina, a marca registrada do T2D, porque são doenças diferentes e uma não protege contra a outra. Eu sei que a maioria dos T1s resistentes à insulina se opõe à ideia de que eles também podem ter T2, mas o efeito líquido sobre a resistência à insulina é o mesmo e deve ser tratado adequadamente.”- @natalie_ducks
O que saber: riscos potenciais para o uso de medicamentos T2D fora do rótulo
Como sempre, as principais mensagens para qualquer nova rotina de controle do diabetes devem ser preparadas, tomar precauções e ter em mente que nem todos reagem da mesma forma aos mesmos medicamentos (ou seja, seu diabetes pode variar). Dos endos e educadores que perguntamos sobre o uso de medicamentos T2D para T1D, este é o consenso geral sobre os conselhos que eles oferecem:
- Claro, entenda os riscos antes de iniciar um novo medicamento e perceba que pode haver efeitos colaterais. Pare a medicação se você estiver preocupado.
- Cuidado com o risco de CAD: para aqueles que tomam inibidores do SGLT2 como Invokana, Farxiga ou Jardiance, tome cuidado ao usar esses medicamentos se estiver resfriado ou outra doença. Ou mesmo geralmente se você sentir enjôo. Esse é um sinal revelador de altos níveis de cetona que podem levar a CAD, mesmo se você ainda estiver vendo leituras normais de açúcar no sangue. Mantenha as tiras de cetonas à mão (e não exigem receita, por isso estão bastante acessíveis nas farmácias locais).
- Se você contrair alguma doença: febre, resfriado, coriza, náusea, etc., pare de tomar o medicamento e meça as cetonas na urina a cada 6 a 8 horas.
- Se você tiver cetonas na urina com mais do que traço positivo, entre em contato com seu médico imediatamente.
- Não reinicie a medicação T2 até que você esteja bem, as cetonas acabaram e você teve a chance de se conectar com seu HCP. Você precisará dar insulina extra, que é geralmente o que acontece quando você está doente com diabetes insulino-dependente.
- Se você tiver dúvidas ou perguntas, entre em contato com seu médico imediatamente. Você pode ser aconselhado a interromper a medicação, beber muitos líquidos e dar insulina regularmente.
Com qualquer coisa no diabetes, há risco envolvido - é assim que todos nós vivemos, dia após dia. Mas, claramente, tomar remédios para DM2 sem prescrição médica proporcionou benefícios de saúde significativos para muitas pessoas com diabetes tipo 1. Se você estiver interessado em tentar isso, encontre um profissional de saúde disposto a ser seu parceiro na tentativa e erro.
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