Considerando que setembro é oficialmente o “mês do envelhecimento saudável”, é claro que estamos pensando sobre o que acontece com as pessoas com diabetes dependentes de insulina à medida que envelhecem.
Se por acaso você ou um ente querido com diabetes está indo para uma casa de saúde, é uma notícia muito ruim: o tratamento da diabetes em casas de saúde meio que constitui a tempestade perfeita.
Em primeiro lugar, a população está envelhecendo, então há mais idosos agora do que nunca, e seu número está crescendo. A multidão com mais de 65 anos agora representa 15% da população. Em segundo lugar, as pessoas mais velhas têm altas taxas de diabetes tipo 2; na verdade, mais de um quarto dos americanos com mais de 65 anos tem diabetes. E terceiro, as melhorias no tratamento do diabetes aumentaram a expectativa de vida das pessoas com diabetes, embora nem sempre os deixem na melhor forma. O resultado?
Uma explosão no número de pacientes com diabetes em lares de idosos. Uma explosão que deixou a comunidade médica confusa, pacientes e familiares confusos e, em alguns casos, advogados de julgamento babando.
Na última contagem, o CDC diz que há 15.600 lares de idosos nos Estados Unidos, abrigando 1,4 milhão de residentes de Cuidados de Longo Prazo (LTC). As estimativas variam, mas uma série de estudos estima que entre 25-34% dessa população tem diabetes, e os especialistas concordam que essa porcentagem continuará a crescer nas próximas décadas.
É uma população cara. Em 2012, o ano mais recente para o qual há dados disponíveis, PWDs em instalações de cuidados de longo prazo acumularam uma conta médica de US $ 19,6 bilhões, o que representa mais de 12% dos inteira custo médico nacional do diabetes. Os custos são tão altos que algumas instalações começaram a cobrar mais pelo controle do diabetes.
Com todo esse dinheiro gasto, você esperava ótimos resultados, não é? Bem ... um estudo que fez uma revisão de prontuários de 14 lares de idosos não conseguiu encontrar um único paciente que recebeu o padrão de atendimento básico da American Diabetes Association (ADA).
Diretrizes e recomendações de medicamentos
E qual é esse padrão? Tem sido um alvo móvel, mas em fevereiro passado - pela primeira vez - a ADA emitiu uma declaração de posição detalhada sobre o tratamento do diabetes para pacientes idosos em instituições de cuidados de longo prazo (LTC), assim como um comitê conjunto da Sociedade Japonesa de Diabetes e a Sociedade Japonesa de Geriatria. A orientação clínica anterior veio das diretrizes de prática clínica da American Medical Directors Association e do trabalho combinado da Associação Internacional de Gerontologia e Geriatria e do Grupo de Trabalho Europeu sobre Diabetes para Pessoas Idosas.
As várias diretrizes sincronizam muito bem, mas tomando os destaques do ADA:
- As metas glicêmicas precisam ser personalizadas
- Os regimes de tratamento simplificados são preferidos
- A “dieta para diabetes” é “desatualizada”, ineficaz e deve ser abandonada
- O uso de insulina em escala móvel deve ser evitado
O ADA não está sozinho nesta última parte. Na verdade, o uso de insulina em escala deslizante foi adicionado aos Critérios de Cerveja da American Geriatrics Society (AGS) para o uso de medicamentos potencialmente inadequados em adultos mais velhos (sim, isso é uma coisa). Ainda assim, o ADAc continua a pensar muito sobre as insulinas basais. Em termos de outros medicamentos para diabetes, a gliburida é apontada pela ADA como a pior das sulfonilureias em termos de risco de hipoglicemia para uma população idosa; Os TZDs devem ser evitados simplesmente devido ao número de contra-indicações e ao número de comorbidades na população; e DPP4 foram desaprovados devido à menor eficácia - o que significa que eles realmente não funcionam tão bem - e são muito caros, para inicializar.
Que tal aquele velho mas bonzinho, Metformina? O antigo padrão de atendimento era descontinuar o uso do met aos 80 anos, mas pesquisas recentes têm muitos médicos repensando isso.
Mas espere um segundo, quais são os alvos de glicose? Acontece que é aí que o diabo está nos detalhes.
The Hypo Reaper
O ADA não puxou nenhum soco em sua orientação, dizendo: "O risco de hipoglicemia é o fator mais importante na determinação das metas glicêmicas devido às consequências catastróficas nesta população."
Bem, o estudo ACCORD nos mostrou que se esforçar demais para domar o açúcar no sangue pode matar pessoas idosas de uma vez. Mas isso é apenas a ponta do iceberg em uma casa de repouso. Aqui está um fato assustador e pouco conhecido: as quedas são a principal causa de morte por ferimentos entre os idosos e, claro, uma hipoglicemia é uma boa receita para uma queda em um idoso.
E tem mais.
Pacientes idosos são, na verdade, waaaaaay mais probabilidade de ter hipoglicemia grave do que aqueles de nós que são mais jovens. Porque? Vamos chamá-lo de réplicas biológicas do processo normal de envelhecimento. Primeiro, a maioria dos idosos - PWDs ou não - tem algum nível de função renal prejudicada. Isso interfere no metabolismo das sulfonilureias e da insulina, prolongando seu efeito hipoglicemiante e, portanto, aumentando o risco de hipoglicemia. Idosos também exibem regulação hormonal mais lenta e contra-regulação, embotando a resposta normal do corpo a uma baixa. Além disso, especialmente em um ambiente de lar de idosos, os idosos sofrem de apetite e ingestão de alimentos variáveis, absorção intestinal retardada e os efeitos imprevisíveis da polifarmácia (uma palavra elegante para o uso simultâneo de vários medicamentos, que provavelmente interagem de forma negativa).
Na verdade, as diretrizes da ADA observam que os “preditores mais fortes” de hipoglicemias graves são idade avançada, hospitalização recente e polifarmácia - que é praticamente o perfil de um residente de casa de repouso típico.
Um pouco fora do assunto, mas digno de nota, as hipoglicemias apresentam-se de maneira diferente nos idosos. Em vez do coração batendo forte, suado e trêmulo, nós mais jovens (e a maioria das enfermeiras) estamos acostumados, hipoglicemias em idosos apresentam-se de forma neuroglicopênica com confusão, delírio e tontura com poucos ou nenhum sinal físico até desmaiar.
Apenas deixá-los altos?
OK, então, se os baixos são tão perigosos, por que não deixar os residentes de asilos com altos níveis de glicose no sangue? Bem, isso pode ser tentador, mas este curso também tem seus problemas. Picos crônicos levam à desidratação, eletrólitos estranhos, incontinência urinária e muito mais.
Portanto, o ADA toma o meio termo, pedindo a todo custo evitar os pontos baixos, enquanto evita a hiperglicemia “grave”. Quanto ao A1C, o ADA exige menos de 8,5%, mas observa que “muitas condições” no paciente LTC podem interferir no teste A1C. Em muitos casos, eles simplesmente dizem "esqueça o maldito A1C" e pedem glicose pré-refeição de até 200 como sendo aceitável. Para pacientes no final da vida, o ADA diz que A1C “não tem função” e, além disso, que “não há benefício” do controle glicêmico em tudo, exceto “evitar hiperglicemia sintomática”.
Então, vamos falar mais sobre o fim da vida.
Expectativa de vida e processos judiciais
O alto nível de açúcar no sangue mata. Isso não é segredo. Mas é um processo lento. Leva tempo, pelo menos meia dúzia de anos. Então, quanto tempo resta ao residente típico de uma instituição de cuidados de longo prazo? Chocantemente pequeno. Em média, os residentes vivem apenas cinco meses em uma instalação de LTC antes de morrer.
É o mau cuidado que os mata?
Os advogados querem que você acredite nisso.
A Internet está repleta de sites de informações sobre lares de idosos, como o Nursing Home Abuse Guide (do escritório de advocacia Paul & Perkins), que lista algumas estatísticas ruins sobre diabetes e idosos e, em seguida, diz: “Casa de saúde inadequada o cuidado do diabético pode causar morte prematura ou sofrimento evitável para um ente querido. Se um indivíduo acredita que seu ente querido pode ter sido prejudicado como resultado de negligência da equipe da casa de saúde, ele pode entrar em contato com um advogado qualificado para entrar com um processo ”.
Então, há muitos processos judiciais por abuso de lares de idosos no tratamento do diabetes? Bem, muitos são arquivados, provavelmente como resultado da falta de consciência das famílias sobre a expectativa de vida tipicamente curta após a colocação em uma casa de repouso, mas mesmo a diabetes mal tratada dificilmente mataria alguém tão rapidamente, especialmente na arena do tipo 2. Ainda assim, quantos casos foram vencidos no tribunal? Não muitos, mas um júri considerou uma casa de repouso negligente na morte de um tipo 2 no Texas apenas este ano. Ele morreu um mês depois de chegar. Digno de nota, a equipe não tratou de um dedo infectado até que ele ficasse preto e apresentasse um odor fétido (o que levou a uma grande amputação e, por fim, à sua morte). A defesa deles foi que ele estava gravemente doente na chegada, com uma ampla variedade de condições que exigiam intervenção, mas eles perderam.
Não se sabe quantos casos são resolvidos fora do tribunal.
The Problem Parade
Mas negligência grosseira da equipe em alguns casos à parte, vamos ser honestos: se você está em uma casa de repouso, você não está na melhor forma, está? A maioria dos pacientes com diabetes em lares de idosos tem uma série de outros problemas de saúde, a maioria tem algum nível de deficiência física e muitos também têm problemas cognitivos. E além de tudo isso, como se não bastasse, não surpreendentemente, a depressão é uma praga entre os residentes de asilos.
Portanto, os pacientes são altamente complexos do ponto de vista médico e muitos são limitados em sua capacidade de autocuidado. Enquanto isso, os médicos do lar de idosos raramente atendem os pacientes, e a equipe de atendimento trabalha com excesso de trabalho, treinamento insuficiente e remuneração insuficiente. E a maioria das instalações sofre com a alta rotatividade de pessoal. Tudo isso pressiona a continuidade do cuidado, sem falar na qualidade, e questiona até que ponto as melhores diretrizes podem ser implantadas.
Mas, dada a curta duração da vida, será que os cuidados com o diabetes nos capítulos finais da vida têm alguma importância?
Priorizando Conforto
Dados todos os desafios, a ADA exige um enfoque simples: qualidade de vida restante. Simplesmente fazendo o que for necessário para tornar a vida o mais fácil e confortável possível enquanto dura. A ADA diz que as equipes médicas dos lares de idosos devem se esforçar para melhorar o gerenciamento e, ao mesmo tempo, reduzir o risco de hipoglicemia. Em outras palavras, tente andar na corda bamba no meio do controle da glicose. Ou, citando Charles Crecelius, MD, Phd, CMD, FACP, quando se trata de controle de açúcar no sangue em pacientes idosos em lares de idosos, "Não seja preguiçoso, mas não seja louco."
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