Estes são tempos estranhos, quando temos que pensar nas seguradoras e fornecedores de equipamentos médicos como se fossem nossos médicos. Não claro que eles não são... Mas eles estão agindo como tal, usando táticas fortes expressas em linguagem como "marca preferida" para forçar produtos e tratamentos específicos aos pacientes, apesar dos melhores conselhos dos médicos.
Frases como “terapeuticamente equivalente” são zombadas, apesar do fato de que, em muitos casos, a mudança de medicamentos e dispositivos pode colocar em risco a nossa saúde.
Este é o mundo da Comutação Não Médica, onde os “pagadores” (seguradoras de saúde) mandam, apesar de não necessariamente ouvirem os conselhos médicos dos nossos profissionais de saúde.
Não é nada novo. Aqueles de nós que vivem com diabetes enfrentam esses obstáculos há anos, às vezes de forma mais dramática com base em quanto uma seguradora ou gerente de benefícios de farmácia (PBM) decide cavar seus calcanhares. Enquanto gritamos, "Prescritor prevalece!" porque deveria caber a nós e ao nosso médico prescritor, os pagadores argumentam que estão respeitando isso, mas simplesmente optando por uma alternativa mais eficaz.
O que é novo é um estudo pioneiro lançado em fevereiro, mostrando que esta prática de troca não médica pode e realmente causa danos generalizados ao atendimento e à qualidade de vida dos pacientes. Este estudo da Alliance for Patient Access (AfPA) descobriu que 800 pessoas (27% com diabetes) entrevistadas em uma pesquisa online nacional no final do ano passado mostraram algumas tendências alarmantes:
- 73% relataram que a NMS "interrompeu" os planos que haviam feito com seu médico prescritor
- 86% concordaram que a seguradora "assumiu o controle" de uma decisão que "pertence por direito" ao provedor de saúde
- Aproximadamente 40% disseram que o novo medicamento não era tão eficaz quanto o original
- 60% experimentaram algum tipo de complicação como resultado da troca forçada
- 40% que experimentaram a troca não médica na verdade pararam de tomar seus medicamentos por completo
Então, sim, isso é mais do que um inconveniente - é um desperdício de qualidade de vida, bem como economicamente.
O estudo também mostra que dois terços dos entrevistados também disseram que a troca forçada impactou sua produtividade no trabalho, enquanto 40% + disseram que não foram capazes de cuidar de seus filhos, cônjuges ou outro membro da família devido à troca.
No geral, a troca não médica deixa as pessoas se sentindo: frustradas, confusas, desamparadas e ansiosas por perderem o acesso aos medicamentos ou suprimentos de que precisam e sobre os quais decidiram, com seus prescritores.
Há bastante defesa sobre esta questão nacionalmente e especificamente na Comunidade de Diabetes, e estamos felizes em saber que ela está sendo tratada no nível legislativo estadual. Pessoalmente, como alguém que foi atingido por mudanças não médicas tantas vezes ao longo dos anos, é um assunto com o qual me preocupo muito e fico feliz em ver abordado de forma mais ampla.
Minhas experiências com interruptores médicos forçados
Já passei por isso muitas vezes e é um problema com o qual minha equipe médica e eu sempre ficamos frustrados. Quatro exemplos vêm à mente, dos últimos anos:
- Tipo de CGM: uma vez, no início de um ano com uma nova seguradora, tentei recarregar um pedido de sensor CGM Dexcom e a empresa me disse que não aprovaria este CGM porque eu usei uma bomba de insulina Medtronic - então essa marca “Seria um ajuste melhor” para mim. (Resultado: foi preciso muita insistência de um supervisor de seguro para deixar claro que meu médico e eu sabíamos o que era melhor, especialmente porque eu estava no Dexcom há anos).
- Lantus para Tresiba: Quando a nova insulina basal Tresiba saiu da Novo, estudei muitos dados e resultados relatados pelo paciente (PRO) que mostraram que poderia ser melhor para mim do que o Lantus da Sanofi. Em particular, porque Tresiba pode durar 42 horas em vez de 24 de Lantus, então posso não ter que dividir minha dose basal total para duas vezes ao dia para ver o melhor efeito. Meu seguro recusou isso. O argumento deles: que o Lantus era "terapeuticamente equivalente" ao Tresiba, uma vez que ambos são insulinas basais. Portanto, antes de cobrir o Tresiba, eu teria que mostrar evidências de que tanto o Lantus quanto seu concorrente Levemir não funcionaram para mim após o uso por 30 dias cada. (Resultado: meu médico e eu reiteramos que eu estava tomando Lantus há meses e que esse requisito de "terapia por etapas" já havia sido atendido - o Lantus não funcionou, conforme evidenciado por meu A1C mais alto e variabilidade glicêmica, e se minha seguradora descreveram Lantus como "terapeuticamente equivalente" a Levemir, então eles não poderiam argumentar que eu teria que perder mais 30 dias tentando aquela insulina. Nós 'vencemos' depois de disparar uma carta de apelação para a seguradora.)
- Humalog para Novolog: Praticamente a mesma situação acima, mas desta vez eu decidi que não valia a pena tentar para Humalog. Eu nunca tinha realmente experimentado o Novolog antes e, apesar dos relatos por aí sobre diferenças de insulina e alergias, não havia garantia de que teria problemas. (Resultado: optei por mudar para canetas Novolog e no final não vi diferença. Acontece que ao revisar a Explicação dos Benefícios da seguradora, pude ver que quase não havia diferença no preço geral entre as duas marcas - embora eu ' estaria pagando uma diferença de $ 40 em copagamentos!)
- Insulina inalada Afrezza: Quando meu médico e eu decidimos posteriormente que a insulina inalada seria o melhor novo tratamento para eu tentar, tivemos que ouvir novamente sobre a terapia por etapas e, curiosamente, apesar do meu uso anterior de Humalog e Novolog, meu Afrezza ainda não era inicialmente aprovado. (Resultado: escrevemos uma carta alegando que havíamos atendido aos requisitos da terapia por etapas e que o Afrezza era, do ponto de vista médico, necessariamente, para prevenir minha hipoglicemia severa e variabilidade glicêmica. Demorou duas rodadas de cartas, mas mais uma vez vencemos. )
Inúmeras pessoas com diabetes e tantos outros problemas de saúde experimentam esse tipo de corte de custos míope todos os dias.
Meu endocrinologista me contou histórias de outros pacientes que simplesmente não brigam e aceitam qualquer que seja a marca preferida de pagador - e então, meses depois, em uma visita de retorno ao consultório, meu endo descobre que eles não estão usando o novo medicamento prescrito.
Ele sempre se perguntou em voz alta: "Por que se preocupar em ter uma licença médica e até mesmo em prescrever receitas, quando elas são negadas e questionadas 99% das vezes?"
Eu também diria que é criminoso, pois equivale a praticar medicina sem licença. Os indivíduos que tomam essas decisões podem nem mesmo ter um M.D. por trás de seu nome. Claro, provavelmente há um médico no papel timbrado em algum lugar, mas muitas vezes é uma enfermeira ou até mesmo um funcionário de seguro menos treinado que está realmente aprovando ou negando reivindicações de seguro.
Claro, sou um paciente que está ciente de que os pagadores estão nisso por custos e que você não precisa aceitar um "Não" como resposta - mesmo quando seguradoras, Gestores de Benefícios Farmacêuticos e distribuidores terceirizados tentam forçar uma mudança. Não é assim que tem que ser. Os pacientes têm poder e podem revidar, às vezes com um pouco mais de esforço e outras vezes com apelos mais extensos por cobertura.
Também sei que sou um dos sortudos que tem recursos para lutar.
Estou esperançoso de que ações de lobby e defesa de direitos nacionais e estaduais possam mover a agulha, mas enquanto isso, nós, do lado do paciente e do provedor, somos deixados lidando com essas questões nas trincheiras.
Acho que tanto os pacientes quanto os profissionais de saúde devem ficar alarmados e encorajo a todos a conferir os sites #MyMedsMyChoice e #KeepMyRx para saber mais e agir. Há também um webinar hospedado esta semana pela AfPA e o grupo Diabetes Policy Collaborative (DPC). Isso acontecerá às 15h ET na terça-feira, 12 de março - clique aqui para se inscrever.
Vamos levantar nossa voz e ser parte da solução!
