- Um plano Medicare Advantage não pode descartá-lo por causa de uma condição de saúde ou doença.
- No entanto, seu plano pode cancelá-lo se você deixar de pagar seus prêmios dentro de um período de carência especificado.
- Você também pode perder seu plano se ele não for mais oferecido pela seguradora, não for renovado pelos Centros de Serviços Medicare e Medicaid ou não estiver disponível em sua área.
- Se você não for elegível para um plano Medicare Advantage regular devido a uma doença renal em estágio terminal, você pode se qualificar para um Plano de Necessidades Especiais.
Se você atualmente tem um plano Medicare Advantage, pode estar preocupado que uma mudança nas circunstâncias possa fazer com que o plano o deixe sem cobertura.
A boa notícia é que o Medicare Advantage não pode abandoná-lo devido a um problema de saúde ou doença. Mas é possível perder a cobertura por outros motivos.
Por exemplo, se você não pagar seus prêmios dentro do período de carência do plano por falta de pagamento, você pode ser retirado. Seu plano também pode descartá-lo se não for mais oferecido em sua área ou por meio do Medicare.
Continue lendo para saber mais sobre por que os planos Medicare Advantage podem encerrar sua cobertura, como encontrar um novo plano e muito mais.
O que é um plano Medicare Advantage?
Medicare Advantage (Parte C) é um tipo de seguro saúde adquirido de seguradoras privadas. Normalmente oferece cobertura extra além do que o Medicare original (Parte A e Parte B) oferece. Os planos Medicare Advantage variam, mas a maioria inclui cobertura para medicamentos prescritos, bem como oftalmologia e atendimento odontológico.
Os planos Medicare Advantage são de emissão garantida. Isso significa que você tem a aceitação garantida no plano, desde que viva na área de serviço do plano e seja elegível para o Medicare original. A única exceção a esta regra é se você tem doença renal em estágio terminal (ESRD), que discutiremos com mais detalhes posteriormente.
Você pode escolher entre vários tipos diferentes de planos Medicare Advantage. Vamos dar uma olhada nisso nas seções abaixo.
Organização de manutenção da saúde (HMO)
Os HMOs exigem que você use médicos, hospitais e outros provedores de uma rede específica, exceto em emergências.
Organização de provedor preferencial (PPO)
Os PPOs permitem que você use médicos, hospitais e outros provedores que estão dentro e fora de uma rede específica. Lembre-se de que os provedores fora da rede geralmente custam mais.
Plano de Necessidades Especiais (SNP)
Os SNPs oferecem cobertura para pessoas com renda limitada e condições de saúde específicas. Isso inclui uma ampla gama de condições e doenças crônicas, incluindo demência, diabetes, ESRD e insuficiência cardíaca.
SNPs também estão disponíveis para pessoas em instalações residenciais, como lares de idosos, e aqueles que são elegíveis para cuidados de enfermagem domiciliares.
Além disso, os SNPs incluem cobertura de medicamentos prescritos.
Conta de poupança médica (MSA)
Esses planos combinam opções de plano de seguro de alta franquia com uma conta de poupança médica que você usa especificamente para cobrir custos de saúde. MSAs não incluem cobertura de medicamentos controlados.
Taxa por serviço privada (PFFS)
Um PFFS é um plano de pagamento especial que oferece flexibilidade ao provedor. Com um PFFS, você pode ver qualquer provedor aprovado pelo Medicare que aceite os termos de pagamento e esteja disposto a tratá-lo. Muitas pessoas com planos PFFS também se inscrevem no Medicare Parte D para cobertura de medicamentos prescritos.
Medicare Advantage e ESRD
Uma exceção à regra de aceitação garantida para novos inscritos é para pessoas que têm ESRD. Se você tem ESRD e não fez um transplante de rim, pode não ser capaz de escolher qualquer plano Medicare Advantage de sua preferência.
Você tem algumas opções, como SNPs. O Medicare Original também está disponível para pessoas com ESRD.
Se você desenvolver ESRD enquanto estiver em um plano Medicare Advantage, você não será descartado por causa do seu diagnóstico. Se o seu plano Medicare Advantage atual ficar indisponível por qualquer motivo, você terá a opção única de escolher um plano diferente do Medicare Advantage.
Por que posso perder meu plano Medicare Advantage?
Os planos Medicare Advantage normalmente são renovados automaticamente a cada ano. Mas, em alguns casos, seu plano ou cobertura pode terminar. Se isso acontecer, você receberá uma notificação do provedor de seu plano, Medicare ou de ambos.
As seções a seguir fornecem detalhes sobre os motivos pelos quais você pode perder seu plano Medicare Advantage.
Contrato de não renovação
Cada plano Medicare Advantage passa por uma revisão anual e processo de renovação pelos Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS). Às vezes, o CMS pode decidir parar de oferecer um plano específico. Uma seguradora também pode decidir descontinuar um plano e torná-lo indisponível para os beneficiários originais do Medicare.
Se você estiver inscrito em um plano Medicare Advantage que está sendo descontinuado por qualquer motivo, você receberá um aviso de não renovação do plano. Ele o informará que seu plano deixará o Medicare em janeiro do próximo ano e fornecerá informações sobre suas opções de cobertura.
O aviso de não renovação deve chegar em outubro. Então, em novembro, você receberá uma segunda carta. Isso o lembrará de que a cobertura de seu plano atual terminará em breve.
Você terá até 31 de dezembro para escolher um plano diferente. Se você não escolher um até esta data, você será automaticamente inscrito no Medicare original. Sua cobertura original do Medicare começará em 1º de janeiro.
Plano de aviso anual de mudança
Se você tiver um plano Medicare Advantage, receberá uma carta todo mês de setembro descrevendo quaisquer alterações em seu plano.
A carta de notificação anual de alteração virá diretamente da sua seguradora, não do Medicare. Ele explicará as mudanças que você pode esperar, começando em janeiro do próximo ano civil.
Essas mudanças podem incluir atualizações na área de serviço do plano. Se você mora em uma área que não será mais coberta, você precisará escolher um novo plano que atenda a sua área. Se você não escolher um, será automaticamente inscrito no Medicare original. Sua cobertura original do Medicare começará em 1º de janeiro.
Mudança (mudança de endereço)
Se você estiver se mudando, verifique se o seu novo endereço se enquadra na área de cobertura do seu plano. Não presuma que sua cobertura continuará, mesmo se você não estiver se mudando para longe de seu endereço atual.
Na maioria dos casos, a mudança desencadeará um período de inscrição especial que geralmente dura 3 meses a partir da data da mudança. Durante esse tempo, você poderá escolher outro plano.
Não pagamento
Se você parar de fazer pagamentos do prêmio do seu plano, eventualmente perderá a cobertura. Cada seguradora lida com essa situação de maneira diferente, mas geralmente pode fazer recomendações sobre suas opções de cobertura.
Se você estiver tendo problemas para pagar seus prêmios, entre em contato com a linha de ajuda da sua seguradora ou com o departamento de atendimento ao cliente e informe-os. Em algumas situações, eles podem trabalhar com você sobre as opções de pagamento ou apontar a direção da cobertura que você pode pagar ou que não tem prêmio.
Quem é elegível para um plano Medicare Advantage?
Se você for elegível para o Medicare original, provavelmente será elegível para um plano Medicare Advantage (Parte C). Você pode escolher entre muitos planos Medicare Advantage. Lembre-se de que cada um atende áreas específicas, e você só consegue um plano que está disponível na sua área.
O Medicare Original está disponível para pessoas com 65 anos ou mais, desde que sejam cidadãos dos EUA ou residentes de longa duração. O Medicare também está disponível para pessoas de qualquer idade com certas deficiências ou problemas de saúde.
Um plano Medicare Advantage não pode negar cobertura devido a uma condição médica preexistente. Ao se inscrever, você precisará preencher um breve questionário sobre sua saúde e todos os medicamentos que toma. Também será perguntado se você atualmente tem ESRD.
Se você tiver ESRD, provavelmente obterá informações sobre a inscrição em um SNP. Se você desenvolver ESRD após a inscrição em um plano Advantage, você será capaz de manter seu plano. Você também terá a opção de mudar para um SNP, se achar que é mais adequado para você.
Mudanças chegando em 2021Em 2016, o Congresso aprovou a Lei de Curas do Século 21, que expande as opções de planos para aqueles com ESRD. A nova lei permite que indivíduos com ESRD sejam elegíveis para planos Medicare Advantage, a partir de 1º de janeiro de 2021.
Porém, se você também se qualificar para um SNP, ainda poderá preferir a cobertura que esse tipo de plano oferece. Antes de abrir as inscrições, analise os diferentes planos disponíveis em sua área e escolha aquele que melhor se adapta às suas necessidades de cobertura e situação financeira.
O que é um SNP?
Os SNPs são projetados para fornecer cobertura de seguro saúde para pessoas que são elegíveis para o Medicare e atendem a pelo menos um dos seguintes critérios:
- Você tem uma doença ou condição médica incapacitante ou crônica.
- Você mora em uma casa de repouso ou outro tipo de instituição de cuidados de longa duração.
- Você precisa de cuidados de enfermagem em casa.
- Você é elegível para o Medicare e o Medicaid.
Se você tiver um SNP, todas as suas necessidades médicas e cuidados serão coordenados pelo seu plano.
SNPs variam em termos de disponibilidade. Nem todos os planos estão disponíveis em todas as áreas locais ou estados.
Se suas necessidades mudarem e você não se qualificar mais para um SNP, sua cobertura terminará dentro de um período de carência específico, que pode variar de plano para plano. Durante o período de carência, você poderá se inscrever em um plano diferente que melhor se adapta às suas necessidades atuais.
Existem três tipos de SNPs. Cada um é projetado para atender às necessidades de grupos específicos de pessoas.
Planos de necessidades especiais de condição crônica (C-SNPs)
Os C-SNPs são para pessoas com doenças crônicas ou incapacitantes.
Os SNPs do Medicare limitam a participação em cada plano a grupos específicos de pessoas, como aquelas com certas condições médicas. Por exemplo, um grupo SNP pode ser aberto apenas para pessoas com HIV ou AIDS. Outro pode inscrever apenas aqueles com insuficiência cardíaca crônica, doença hepática em estágio terminal ou distúrbios auto-imunes.
Este nível de enfoque ajuda cada plano a criar um formulário que fornece acesso a medicamentos específicos que seus membros possam precisar. Também ajuda os membros a terem acesso a certos tratamentos médicos de que podem precisar.
Planos de necessidades especiais institucionais (I-SNPs)
Se você for admitido em uma instalação médica por 90 dias ou mais, pode se qualificar para um I-SNP. Esses planos cobrem pessoas que residem em lares de idosos, instalações de cuidados psiquiátricos e outras instalações de longo prazo.
Planos Duplos Elegíveis para Necessidades Especiais (D-SNPs)
Se você for elegível para o Medicare e o Medicaid, também poderá ser elegível para um D-SNP. Os D-SNPs são projetados para ajudar indivíduos com renda muito baixa e outros problemas a receber suporte e atendimento médico ideal.
O que devo fazer se meu plano mudar?
Se o seu plano Medicare Advantage for alterado, você terá a oportunidade de se inscrever em um novo plano ou voltar ao Medicare original.
Você pode preferir continuar com o provedor de planos que já possui, mas escolha um plano diferente em sua área. Ou você pode escolher uma seguradora ou tipo de plano diferente, como um plano Parte D mais cobertura Medigap.
Quando se inscrever em um novo plano
Se o seu plano mudar, um período especial de inscrição geralmente estará disponível por 3 meses. Durante esse tempo, você pode revisar suas opções de plano e se inscrever em um novo plano. Você pode comparar os planos Medicare Advantage e os planos Medicare Parte D por meio de uma ferramenta no site do Medicare.
Você também poderá se inscrever em um novo plano durante as inscrições abertas. Isso ocorre todos os anos de 15 de outubro a 7 de dezembro. Se você perder a janela de inscrição especial e a inscrição aberta, sua cobertura continuará automaticamente através do Medicare original.
Como o seu plano Medicare Advantage não estará mais ativo, você não poderá se inscrever em um novo plano Advantage durante a inscrição aberta do Medicare Advantage. Isso ocorre de 1º de janeiro a 31 de março de cada ano para pessoas com um plano Medicare Advantage ativo.
Você pode se inscrever em um novo plano em Medicare.gov ou por meio do provedor de seu novo plano.
Dicas para encontrar o plano certo
- Decida quais tipos de serviços médicos e de saúde são mais importantes para você. Alguns planos oferecem acesso a academias e instalações de saúde. Outros fornecem cobertura de saúde de emergência fora dos Estados Unidos.
- Faça uma lista de seus médicos e provedores preferidos, para que você possa ter certeza de que eles estão na lista de provedores dos planos que você está considerando.
- Verifique se algum medicamento que você toma regularmente está incluído no formulário de um plano, uma lista de medicamentos prescritos que o plano cobre.
- Decida se você precisa de cobertura odontológica e oftalmológica.
- Some o dinheiro que você gasta em tratamentos médicos anualmente para descobrir quanto você pode gastar em um plano de Medicare.
- Pense nas possíveis condições de saúde ou preocupações que você possa ter para o próximo ano.
- Compare os planos disponíveis em sua área aqui.
O takeaway
- Os planos Medicare Advantage não podem dispensá-lo por causa de uma condição médica.
- Você pode ser retirado de um plano Medicare Advantage se ele ficar indisponível ou se não atender mais à sua área.
- Você também pode ser retirado de um plano Medicare Advantage se não fizer seus pagamentos dentro de um período de carência acordado.
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