O tratamento precário do diabetes em hospitais tem sido um problema por algum tempo, mas se torna uma preocupação ainda mais crítica à medida que nossos profissionais de saúde estão sendo forçados ao seu limite para lidar com o COVID-19.
Para muitas pessoas com diabetes (PWDs), a parte mais assustadora de contrair um caso grave do novo coronavírus é a ideia de pousar em um hospital lotado, onde ninguém está equipado para gerenciar adequadamente os níveis de glicose para evitar altos ou baixos perigosos.
Mesmo antes do início desta pandemia, muitas PWDs compartilharam histórias sobre cuidados inadequados durante internações hospitalares, com profissionais médicos que não estavam familiarizados nem com o know-how básico de gerenciamento de diabetes ou tecnologia de diabetes, para desafios incríveis em obter verificações de glicose ou insulina conforme necessário.
Os dados mais recentes dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) mostram que 50 por cento das PWDs que contraem COVID-19 estão sendo hospitalizadas. Isso, combinado com os dados que mostram que o diabetes está associado a resultados piores para os portadores do vírus, torna a situação muito assustadora.
Mas pode haver esperança no horizonte.
Duas empresas de monitoramento contínuo de glicose (CGM) garantiram a aprovação do FDA para levar seus dispositivos CGM diretamente a hospitais e centros médicos para auxiliar no atendimento em tempo real para aqueles expostos ao COVID-19. Enquanto isso, os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) também estão desenvolvendo um novo padrão para o gerenciamento de glicose em pacientes hospitalizados.
CGM para ajudar hospitais
Em 8 de abril, o FDA anunciou a aprovação para que ambos Dexcom e Abbott Diabetes Care ofereçam seus sistemas a hospitais para profissionais de saúde de primeira linha para monitorar melhor os pacientes com diabetes durante o tratamento hospitalar. Manchetes entusiasmadas anunciaram que “CGMs estão se juntando à luta COVID-19“!
Trabalhando com a Diabetes Disaster Response Coalition (DDRC), a Abbott está doando 25.000 sensores FreeStyle Libre de 14 dias para hospitais e centros médicos em pontos quentes COVID-19 nos EUA. Os profissionais de saúde serão capazes de colocar o sensor de 14 dias em um braço do paciente e monitorar remotamente seus níveis de glicose usando o software baseado em nuvem LibreView.
Dexcom está fazendo o mesmo. Pela primeira vez, a empresa CGM da Califórnia está enviando seus sensores G6 diretamente para hospitais necessitados. A Dexcom vem trabalhando com a FDA há semanas para disponibilizar essa tecnologia CGM em tempo real para uso no hospital.
A empresa está produzindo 100.000 sensores para pacientes COVID-19 hospitalizados, e também doando mais de 10.000 receptores portáteis e smartphones carregados com o aplicativo móvel G6, informou a empresa.
Ambos os sistemas Abbott e Dexcom têm “designações de dosagem”, o que significa que são considerados pelo FDA como precisos o suficiente para não exigir um teste confirmatório de punção digital para tomar decisões de dosagem de insulina e tratamento de diabetes.
Esses sistemas CGM permitem que médicos e enfermeiras fiquem de olho nos pacientes hospitalizados enquanto minimizam o risco de transmissão de COVID-19, porque - criticamente - eles não precisarão mais ficar fisicamente perto de um paciente ou entrar em contato com uma amostra de sangue para verificar a glicose níveis. Isso ajuda a preservar os escassos equipamentos de proteção individual (EPI) e a limitar os riscos para outros funcionários do hospital.
Diabetes e COVID-19 no Hospital
Um novo estudo apoiado pela Glytec mostra que a hiperglicemia não controlada (alto nível de açúcar no sangue) é comum entre pacientes com diabetes COVID-19 hospitalizados, e a taxa de mortalidade é sete vezes maior entre esses pacientes.
“É fundamental que tratemos a hiperglicemia em COVID-19 ... com insulina basal-bolus subcutânea na maioria dos pacientes não graves e com insulina IV nos criticamente enfermos”, conclui o pesquisador principal Dr. Bruce Bode, especialista em diabetes do Atlanta Diabetes Associates and Adjunct Associate Professor of Medicine na Emory University School of Medicine.
A Food and Drug Administration (FDA) também publicou uma FAQ sobre pacientes que usam seus próprios medidores de ponta de dedo trazidos de casa quando hospitalizados com coronavírus. A prática é incentivada porque, mais uma vez, limita o trabalho e os riscos da equipe hospitalar. Mas o CGM é ainda mais útil porque fornece rastreamento constante, mesmo quando o paciente pode não estar alerta.
“Tem havido um pico na demanda por tecnologia de saúde, pois os hospitais estão procurando maneiras de minimizar a exposição ao COVID-19, especialmente para pacientes de alto risco, como pessoas com doenças crônicas como diabetes”, disse o médico Eugene E. Wright Jr. diretor de melhoria de desempenho do Charlotte Area Health Education Center na Carolina do Norte.
Mesmo antes da aprovação do FDA para o uso de CGM em hospitais, tínhamos ouvido falar de funcionários de hospitais usando os sistemas de maneiras criativas durante essa emergência de saúde pública. Um desses casos foi em Nova York, onde o Dr. Shivani Agarwal do Albert Einstein College of Medicine no Bronx relatou que enfermeiras e médicos estavam admitindo PWDs que eram usuários de CGM e estavam gravando receptores fora da porta do quarto do hospital para que não t tem que usar EPI ou risco de exposição ao abordar um paciente para um teste de punção digital.
“Isso poderia economizar muito tempo em meio à crise”, disse o Dr. Aaron Neinstein, um endocrinologista de San Francisco que ouviu sobre este caso em um webinar sobre cuidados hospitalares com diabetes apresentado no início de abril pela American Diabetes Association. “O grande problema disso, para ficar claro, é que eles estão usando CGM para todo o gerenciamento de glicose no sangue em pacientes hospitalizados em cuidados agudos, não apenas na UTI, em vez de punção digital. [Isso] pode pressagiar uma futura mudança de paradigma que está em formação, mas até agora muito lentamente. ”
Claro, isso levanta a questão: por que o tratamento adequado do diabetes em ambientes hospitalares ainda não foi tratado de forma adequada?
Necessário: um padrão para controle de glicose hospitalar
Muito antes da pandemia de COVID-19, esta era uma questão urgente, dado o número de PCDs que chegam ao hospital por vários motivos em todo o país.
“Existem inúmeras medidas para todos os tipos de pacientes ... mas ainda assim estamos aqui com milhares de pacientes com diabetes e não há realmente nenhum olho sobre quais deveriam ser as melhores práticas”, disse Raymie McFarland, vice-presidente de iniciativas de qualidade da Glytec Systems, que faz o software de gerenciamento de glicose hospitalar Glucommander. “Até o momento, o CMS nem mesmo testa isso sobre como podemos gerenciar melhor esses pacientes.”
McFarland diz que cerca de um terço dos pacientes internados com diabetes precisam de atenção especial, desde o controle da glicose até a dosagem de insulina ou questões de comorbidade. No entanto, até 50 por cento dos hospitais nem mesmo monitoram o controle glicêmico dos pacientes.
A pesquisa da Glytec mostra que um único episódio de hipoglicemia de 40 mg / dL ou menos pode custar a um hospital até US $ 10.000, abrangendo tudo, desde o tempo adicional do paciente na instalação até o teste e o tempo necessário da equipe.
Embora houvesse algumas diretrizes recomendadas para os cirurgiões (para reduzir as taxas de infecção cirúrgica) e algumas práticas especializadas, historicamente não havia uma medida CMS ampla que ditasse as melhores práticas para monitorar o açúcar no sangue em ambientes hospitalares.
Nova medida CMS HypoCare
Felizmente, uma nova medida está sendo elaborada e está prestes a ser aprovada. Desenvolvido por pesquisadores de Yale e especialistas da indústria de tecnologia do diabetes, é apelidado de “HypoCare”, pois trata principalmente da hipoglicemia (baixa taxa de açúcar no sangue perigosa).
A nova medida exigiria que os hospitais relatassem taxas de hipoglicemia severas e vincularia os resultados ao pagamento de bônus para a equipe: se eles não coletassem dados de referência sobre o controle da glicose em pacientes, perderiam esse dinheiro adicional.
O CMS acabaria por estabelecer uma penalidade para as clínicas, que poderia ser de até 3% do trabalho faturável do CMS. Isso pode chegar a vários milhões de dólares, dependendo da rede do hospital e do sistema de atendimento.
Originalmente, o CMS tinha como objetivo combater os níveis de açúcar no sangue tanto baixos quanto altos, mas dada a complexidade de se obter consenso, a agência recuou e optou por tratar as hipoglicemias primeiro e depois se concentrar na hiperglicemia, explica McFarland.
Se a nova medida HypoCare ainda será finalizada em 2020 para entrar em vigor em 2021 agora é TBD, dada a crise COVID-19. A decisão formal provavelmente será adiada até o final de 2021, pelo menos.
“Este é provavelmente um bom momento para fazer uma pausa, com COVID-19 na mente de todos”, diz McFarland. “No momento, você não consegue chamar a atenção de ninguém sobre o diabetes em si. A menos que seja relacionado ao COVID-19 ou sobre o hospital se recuperando financeiramente do que está acontecendo, ninguém está ouvindo. ”
Hospitais podem capacitar pacientes com diabetes
Para médicos e pacientes, no entanto, o cuidado com a glicose no hospital continua sendo a prioridade.
Endocrinologistas de todo o país estão trabalhando em estreita colaboração com os sistemas hospitalares para garantir que os pacientes com diabetes recebam cuidados adequados, de acordo com a Dra. Sandra Weber, atual presidente da Associação Americana de Endocrinologistas Clínicos (AACE) e chefe de endocrinologia do Sistema de Saúde de Greenville no Sul Carolina.
“Todos os hospitais têm olhado para essa questão (do gerenciamento da glicose) na última década e determinado para onde devem se dirigir. Existem alguns intervalos bem claros de onde os níveis de glicose devem estar ”, diz Weber.
Ela observa que, em seu sistema de três hospitais, ela vê como a gama de necessidades dos indivíduos com diabetes pode variar muito. Enquanto alguns podem estar mais engajados em seus próprios cuidados e saber do que precisam, outros requerem mais orientação e ação prática da equipe do hospital.
“Em nosso sistema hospitalar, defendemos manter os pacientes usando CGMs e bombas por tanto tempo quanto possível. Temos um protocolo em vigor. E de forma mais ampla, a AACE tem defendido a continuação do uso desses dispositivos, onde for seguro ”, diz ela.
Se um PCD hospitalizado tem capacidade mental para continuar usando seu próprio dispositivo para diabetes, Weber acredita que essa pessoa deve ter permissão para continuar usando-o para complementar seu cuidado hospitalar.
“Hoje é um bom exemplo”, diz ela sobre a crise do COVID-19. “Não é ideal fazer uma punção no dedo para alguém que está recebendo insulina e tendo essa exposição regular. Então, se a tecnologia estiver lá, a pesquisa prova que pode ser uma ferramenta benéfica para melhorar o atendimento ao impaciente. ”
Pacientes fazendo seus próprios planos de crise
Em Washington, D.C., a antiga defensora do tipo 1 e diabetes Anna McCollister-Slipp é uma das muitas PWDs com maior preocupação sobre a questão dos cuidados hospitalares durante esta pandemia. Ela vive com complicações do diabetes que a colocam em risco extra.
Para garantir uma experiência mais tranquila caso ela acabe sendo hospitalizada, ela mantém uma lista contínua e freqüentemente atualizada de todos os seus dados de saúde:
- Todos os seus tratamentos - medicamentos e dosagens, quando foram iniciados, dispositivos e fluxos de dados e suplementos nutricionais. (Ela geralmente traz isso para as consultas médicas em horários normais).
- Uma visão geral de “meu estado de saúde atual” em marcadores.Anna diz: “Quando estou vendo um novo médico, sempre atualizo isso, para que ele tenha um histórico sobre meu diabetes, minhas comorbidades / complicações, etc., bem como desenvolvimentos e estado de saúde atuais / recentes”.
- Valores laboratoriais recentes, incluindo A1C, resultados de rim e lipídios, etc.
No início de março, ela teve um susto quando experimentou sintomas consistentes com COVID-19, então ela adicionou itens extras à sua lista para criar uma espécie de registro de emergência:
- Nome / informações de contato dos médicos que ela atende com mais frequência (endo, nefrologista, etc.).
- Nome / informações de contato para amigos que moram nas proximidades e parentes próximos.
- Nome / informações de contato para amigos "que podem estar em uma posição para garantir / teriam interesse em me ajudar a acessar um ventilador, se necessário".
- Ela compartilhou o documento completo com amigos do distrito e o postou em uma pasta de anotações compartilhada com seus irmãos, sobrinhas / sobrinhos e mãe, “para que todos que possam ser consultados tenham as informações”.
Felizmente, McCollister-Slipp acabou não tendo COVID-19, então ela não teve que colocar este plano à prova ainda. Mas é uma ótima orientação para todos nós com "condições de saúde subjacentes".
A Dra. Anne Peters, professora de medicina clínica da Keck School of Medicine da University of Southern California e diretora do Programa de Diabetes Clínico da USC, disse em um vídeo: “Houve um problema em hospitais onde os pacientes que tomam insulina podem ' t obter leituras de glicose no sangue de hora em hora, porque a equipe do hospital não tem EPIs suficientes para entrar e sair do quarto de alguém e verificar seus níveis de glicose nos intervalos necessários. ”
“Embora o CGM esteja se tornando mais utilizado em hospitais durante tudo isso, ainda não é popular. Portanto, os pacientes devem estar preparados para verificar seus próprios níveis de glicose no hospital. ”
Ela incentiva os PWDs a preparar um kit de emergência que levem ao hospital, especialmente porque a família não é permitida. O kit deve incluir suprimentos de teste, CGM e necessidades de bomba, e quaisquer cabos e cabos de carregamento necessários para esses dispositivos e dispositivos móveis para diabetes componentes do aplicativo.
Nestes tempos de incerteza, qualquer coisa que possamos fazer para ser nossos próprios defensores de melhores cuidados hospitalares é certamente aconselhável.
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