Se você tem o Medicare original, na maioria das vezes não precisa se preocupar em fazer pedidos de reembolso. No entanto, as regras do Medicare Advantage e do Medicare Parte D são um pouco diferentes.
Os Centros de Medicare e Medicaid (CMS) definem as taxas de reembolso para todos os serviços e equipamentos fornecidos aos beneficiários do Medicare. Quando um provedor aceita a atribuição, ele concorda em aceitar as taxas estabelecidas pelo Medicare. Os provedores não podem cobrar de você a diferença entre a taxa normal e as taxas definidas do Medicare. A maioria dos pagamentos do Medicare é enviada para prestadores de serviços cobertos pela Parte A e Parte B.
Lembre-se de que você ainda é responsável pelo pagamento de quaisquer copagamentos, cosseguro e franquias devidas.
De acordo com a Kaiser Family Foundation, os pagamentos do Medicare totalizaram US $ 731 bilhões em 2018 para serviços a indivíduos cobertos. Cinquenta e cinco por cento disso foi para as partes A e B, 32 por cento para os pagamentos do Medicare Advantage e 13 por cento para os medicamentos cobertos da Parte D.
Tipos de reembolso do Medicare
Vejamos os principais tipos de fornecedores do Medicare para o Medicare original (partes A e B) e como o reembolso funciona.
Provedor participante
A maioria dos provedores se enquadra nesta categoria. Eles assinaram um contrato com o Medicare para aceitar a atribuição. Eles concordam em aceitar taxas fixas de CMS para serviços cobertos. Os provedores cobrarão o Medicare diretamente e você não precisará registrar uma reclamação de reembolso.
Em casos raros, um provedor pode falhar ou se recusar a registrar uma reclamação e pode cobrar de você diretamente pelos serviços; entretanto, se eles aceitarem a cessão, serão responsáveis por registrar a reclamação.
Se você tentou fazer com que o provedor registrasse uma reclamação e ele se recusou, você pode relatar o problema ligando para 1-800-MEDICARE ou para a linha direta de fraude do Inspetor Geral em 800-HHS-TIPS.
Se você não teve sucesso em conseguir que o provedor registrasse, você também pode solicitar o reembolso com o seu Contratante Administrativo do Medicare (MAC). Discutiremos como em detalhes um pouco mais tarde.
Provedor de exclusão
Esses provedores não aceitam o Medicare e assinaram um contrato para serem excluídos. Se você for a um provedor de opt-out, deverá pagar por todos os serviços. As taxas podem ser mais altas do que as taxas do Medicare e você não pode registrar uma reclamação para essas taxas, a menos que façam parte do atendimento médico de emergência. Você é responsável por pagar o provedor diretamente.
O provedor deve fornecer informações sobre suas cobranças. É uma boa ideia confirmar se um provedor aceita a atribuição do Medicare para evitar cobranças mais altas ou inesperadas. Provedores de exclusão são a menor categoria. Um exemplo de provedor de opt-out é um psiquiatra, muitos dos quais não aceitam o Medicare.
Provedor não participante
Se o provedor não for um provedor participante, isso significa que ele não aceita a atribuição. Eles podem aceitar pacientes do Medicare, mas não concordaram em aceitar a taxa definida do Medicare para os serviços.
Isso pode significar que você terá que pagar até 15% a mais do que a taxa aprovada pelo Medicare por um serviço. Os estados podem limitar essa taxa a uma taxa adicional de 5 por cento, também chamada de "taxa de limitação". Este é o valor máximo que pode ser cobrado dos pacientes do Medicare após o co-seguro de 20%.
Provedores não participantes ainda podem aceitar alguns pagamentos do Medicare para serviços específicos, mas não todos. No entanto, equipamentos médicos duráveis (DME) não se enquadram na regra de limitação de encargos.
Alguns provedores não participantes cobrarão o Medicare, mas outros podem pedir que você os pague diretamente e apresente seu próprio pedido de reembolso do Medicare.
Circunstâncias especiais
Em alguns casos, um provedor pode solicitar que você assine uma Notificação Antecipada ao Beneficiário (ABN), um formulário de isenção de responsabilidade que explica por que um provedor acredita que um serviço específico pode não ser coberto pelo Medicare. O formulário deve ser muito específico sobre por que o provedor acredita que um serviço pode não ser coberto. Não pode ser um aviso geral geral.
Ao assinar o ABN, você concorda com as taxas esperadas e aceita a responsabilidade de pagar pelo serviço se o Medicare negar o reembolso. Certifique-se de fazer perguntas sobre o serviço e pedir ao seu provedor para registrar uma reclamação no Medicare primeiro. Se você não especificar isso, será cobrado diretamente.
Reembolso do Medicare e Parte A
Medicare Parte A cobre:
- hospital
- saúde doméstica
- enfermagem qualificada
Todas as suas despesas relacionadas ao serviço são cobertas pelo Medicare se for um provedor participante que aceita a atribuição do Medicare. Você é responsável por sua parcela (copagamento, franquia e cosseguro).
Em alguns casos, você pode precisar registrar uma reclamação se a instalação não fizer a reclamação ou se você receber uma fatura de um provedor porque o provedor ou fornecedor não foi contratado pelo Medicare.
Você pode verificar o status de todas as suas reivindicações de despesas cobertas de duas maneiras:
- Por meio do Aviso de Resumo do Medicare enviado a você a cada 3 meses
- Ao fazer login em MyMedicare.gov para ver o status das reivindicações
Reembolso de Medicare e Parte B
Medicare Parte B cobre:
- visitas ao médico
- cirurgias ambulatoriais
- medicamentos prescritos dados por um provedor de saúde
- alguns cuidados preventivos como mamografias e colonoscopia
- algumas vacinas
Alguns médicos não participantes podem não registrar uma reclamação no Medicare e podem cobrar de você diretamente pelos serviços. Ao selecionar um médico, certifique-se de que ele aceita a atribuição do Medicare. Provedores não participantes podem pedir que você pague adiantado e registre uma reclamação.
Lembre-se, você não pode registrar uma reclamação se você visitar um médico opt-out. Você é responsável por toda a cobrança, exceto pelos cuidados de emergência.
O Medicare não paga por serviços fora dos Estados Unidos, exceto em condições especiais, como uma emergência, quando um médico ou instituição dos Estados Unidos não está por perto. O Medicare determina esses casos individualmente após você enviar uma solicitação.
O Medicare pagará pelos serviços a bordo dos navios em emergências médicas ou situações de lesão. Você pode registrar uma reclamação se tiver a Parte B, se o médico que o atende estiver autorizado a exercer a atividade nos EUA e se você estiver muito longe de uma instalação dos EUA quando a emergência ocorreu.
Reembolso do Medicare e Medicare Advantage (Parte C)
O Medicare Advantage ou Parte C funciona de maneira um pouco diferente, pois é um seguro privado. Além da cobertura da Parte A e da Parte B, você pode obter cobertura extra, como odontológica, oftalmológica, medicamentos prescritos e muito mais.
A maioria das empresas registra reivindicações de serviços. Como o Medicare Advantage é um plano privado, você nunca solicita reembolso do Medicare para qualquer valor pendente. Você fará uma reclamação junto à seguradora privada para reembolsá-lo caso tenha sido cobrado diretamente pelas despesas cobertas.
Existem várias opções para planos Advantage, incluindo HMO e PPO. Cada plano tem provedores dentro e fora da rede. Dependendo das circunstâncias, se você vir um provedor fora da rede, poderá ter que fazer uma reclamação para ser reembolsado pelo plano. Certifique-se de perguntar ao plano sobre as regras de cobertura ao se inscrever. Se você foi cobrado por um serviço coberto, pode entrar em contato com a seguradora para perguntar como fazer uma reclamação.
Reembolso de Medicare e Parte D
A cobertura do Medicare Parte D ou medicamentos prescritos é fornecida por meio de planos de seguro privados. Cada plano tem seu próprio conjunto de regras sobre quais medicamentos são cobertos. Essas regras ou listas são chamadas de formulário e o valor que você paga é baseado em um sistema de níveis (medicamentos genéricos, de marca, especiais etc.).
A farmácia (venda no varejo ou pelo correio) onde você preenche suas prescrições arquivará suas reivindicações para os medicamentos cobertos. Você precisa pagar o copagamento e qualquer co-seguro. Se você mesmo paga por um medicamento, não pode registrar uma reclamação no Medicare. Qualquer reclamação será apresentada ao seu provedor de seguros.
por que registrar uma reclamação de medicamentosOs motivos pelos quais você pode precisar registrar uma reclamação para os medicamentos da Parte D incluem:
- você pagou por uma vacina que é coberta
- você viajou para fora da área do seu plano e ficou sem medicamentos e teve que comprá-los
- você recebeu medicação em uma sala de emergência, cirurgia ambulatorial ou clínica por uma farmácia fora da rede durante o seu "estado de observação"
- você não teve acesso aos seus medicamentos devido a uma emergência estadual ou federal ou desastre e teve que comprá-los
Em alguns casos, se o medicamento não for coberto ou o custo for mais alto do que o esperado, pode ser necessário perguntar ao plano sobre a cobertura.
Se você pagou por um medicamento, pode pedir um reembolso preenchendo um Formulário de Solicitação de Determinação de Cobertura de Modelo. Se você não pagou pelo medicamento, você ou seu médico podem solicitar ao seu plano uma “determinação de cobertura” ou uma exceção para obter o medicamento coberto. Você também pode entrar com um recurso por escrito para obter a cobertura do medicamento.
Reembolso de Medicare e Medigap
O Medicare paga 80% das despesas cobertas. Se você tiver o Medicare original, será responsável pelos 20% restantes, pagando franquias, copagamentos e co-seguro.
Algumas pessoas compram seguro suplementar ou Medigap por meio de seguro privado para ajudar a pagar por alguns dos 20%. Existem 10 planos diferentes que oferecem várias opções de cobertura.
O Medigap pagará apenas por itens aprovados pelo Medicare, e você não poderá comprar o Medigap se tiver um plano Medicare Advantage. Não há restrições de rede com planos Medigap. Se o provedor aceitar a atribuição, eles aceitam o Medigap.
Se você for a um provedor que aceita a atribuição do Medicare, uma vez que o pedido tenha sido apresentado ao Medicare, o saldo poderá ser pago pelo seu plano Medigap. Lembre-se de mostrar seu cartão Medigap junto com seu cartão Medicare ao seu provedor no momento do serviço.
Depois que o Medicare paga sua parte, o saldo é enviado para o plano Medigap. O plano pagará parte ou tudo dependendo dos benefícios do plano. Você também receberá uma explicação sobre os benefícios (EOB) detalhando o que foi pago e quando.
Se você foi cobrado ou teve que pagar adiantado, tem um ano a partir da data do serviço para registrar uma reclamação de reembolso.
Como você registra um pedido de reembolso do Medicare?
Como mencionamos anteriormente, é raro você ter que registrar uma reclamação se você tiver o Medicare original (parte A e B) e o provedor de serviços for um provedor participante.
Você pode ver todas as reivindicações pendentes verificando seu Aviso de Resumo do Medicare (enviado a cada 3 meses) ou acessando MyMedicare.gov.
como registrar uma reivindicação do MedicareApresentar uma reclamação é um processo simples. Siga esses passos:
- Depois de ver as reivindicações pendentes, primeiro ligue para o provedor de serviços para pedir-lhes que registrem a reivindicação. Se eles não puderem ou não quiserem registrar, você pode baixar o formulário e registrar a reclamação você mesmo.
- Acesse Medicare.gov e baixe o formulário de solicitação de pagamento médico do paciente CMS-1490-S.
- Preencha o formulário seguindo cuidadosamente as instruções fornecidas. Explique em detalhes por que você está entrando com uma reclamação (médico não arquivou, fornecedor cobrou de você, etc.) e forneça a fatura detalhada com o nome e endereço do provedor, diagnóstico, data e local do serviço (hospital, consultório médico) e Descrição dos Serviços.
- Forneça qualquer informação de apoio que você considere útil para reembolso.
- Certifique-se de fazer e manter uma cópia de tudo o que você está enviando para seus registros.
- Envie o formulário para o seu contratante do Medicare. Você pode verificar com o diretório de contratantes para saber para onde enviar sua reclamação. Isso também está listado por estado no seu Aviso de Resumo do Medicare, ou você pode ligar para o Medicare em 1-800-633-4227.
- Finalmente, se você precisar designar outra pessoa para registrar a reclamação ou falar com o Medicare por você, você precisará preencher o formulário “Autorização para divulgar informações pessoais de saúde”.
O resultado final
O Medicare Original paga a maioria (80 por cento) de suas despesas cobertas pela Parte A e Parte B se você visitar um provedor participante que aceite a atribuição. Eles também aceitarão o Medigap se você tiver cobertura suplementar. Nesse caso, raramente você precisará registrar uma reclamação de reembolso.
Você pode acompanhar todas as suas reivindicações pendentes revisando o seu Aviso de Resumo do Medicare online ou quando ele chegar pelo correio.
Você tem um ano a partir da data do seu serviço para registrar uma reclamação, se ele nunca foi feito pelo provedor.
Em alguns casos, você pode ter que pagar por seus serviços e registrar uma reclamação para ser reembolsado. O processo é simples de seguir e há ajuda disponível. Se você tiver dúvidas, pode ligar para I-800-MEDICARE ou ir para o Programa Estadual de Assistência ao Seguro Saúde (SHIP).
Você não preenche os formulários de solicitação do Medicare se tiver planos privados MedicareAdvantage, Medigap ou Medicare Parte D. O Medigap é pago depois que o Medicare liquida o sinistro.
Para planos privados Medicare Advantage e Part D, você se inscreveu diretamente no plano. É uma boa ideia ligar para o plano e perguntar como fazer uma reclamação.
