Medicare Advantage (Parte C) é uma opção popular do Medicare para beneficiários que desejam todas as suas opções de cobertura do Medicare sob um plano. Existem muitos tipos de planos Medicare Advantage, incluindo Organizações de Manutenção de Saúde (HMOs) e Organizações de Provedores Preferenciais (PPOs).
Os planos HMO e PPO dependem do uso de provedores dentro da rede. No entanto, os planos PPO oferecem flexibilidade cobrindo provedores fora da rede a um custo mais alto. Também pode haver algumas diferenças de disponibilidade, cobertura e custos entre os dois tipos de planos.
Neste artigo, exploraremos as diferenças entre os planos PPO e HMO do Medicare Advantage e como determinar qual tipo de plano pode ser o melhor para suas necessidades.
O que é um PPO Medicare Advantage?
Os planos PPO Medicare Advantage oferecem alguma flexibilidade de provedor para aqueles que precisam, embora a um custo mais alto.
Como funciona
Os planos PPO cobrem provedores dentro e fora da rede, médicos e hospitais. Você pagará menos por serviços de provedores dentro da rede e mais por serviços de provedores fora da rede. De acordo com um plano de PPO, a escolha de um médico de atenção primária (PCP) não é necessária e nem um encaminhamento para visitas de especialista.
O que cobre
Os planos PPO geralmente cobrem todos os serviços que os planos Medicare Advantage abrangem, incluindo:
- seguro hospitalar
- seguro médico
- cobertura de medicamentos prescritos
Se você recebe serviços hospitalares ou médicos sob um plano PPO, o uso de provedores da rede pode ajudá-lo a evitar o pagamento de taxas mais altas. Como cada plano PPO do Medicare Advantage é diferente, você precisará pesquisar os planos específicos oferecidos em sua área para descobrir exatamente o que mais está coberto em cada plano individual.
Custos médios
Os planos Medicare AdvantagePPO têm os seguintes custos:
- Prêmio específico do plano. Esses prêmios podem variar de US $ 0 a uma média de US $ 21 por mês em 2021.
- Parte B premium. Em 2021, seu prêmio da Parte B é de $ 148,50 por mês ou mais, dependendo de sua renda.
- Franquia na rede. Essa taxa geralmente é $ 0, mas pode chegar a $ 500 ou mais, dependendo do plano em que você se inscrever.
- Franquia de medicamentos. Essas franquias podem começar em US $ 0 e aumentar dependendo do seu plano PPO.
- Co-pagamentos. Essas taxas podem variar dependendo se você está vendo um médico de atenção primária ou um especialista e se esses serviços estão dentro ou fora da rede.
- Co-seguro. Essa taxa é geralmente de 20 por cento de suas despesas aprovadas pelo Medicare depois que sua franquia for cumprida.
Ao contrário do Medicare original, os planos PPO do Medicare Advantage também têm um máximo de desembolso. Esse valor varia, mas geralmente fica na casa dos milhares.
Outras taxas
Com um PPOplan, você deverá taxas adicionais para ver provedores fora da rede. Isso significa que se você escolher um PCP, visitar um hospital ou buscar serviços de um provedor que não esteja em sua rede PPO, poderá pagar mais do que os custos médios listados acima.
O que é aMedicare Advantage HMO?
Os planos Medicare Advantage HMO não oferecem flexibilidade ao provedor, exceto em situações médicas de emergência.
Como funciona
Os planos de HMO cobrem apenas provedores dentro da rede, médicos e hospitais, exceto no caso de atendimento médico de emergência ou atendimento de urgência fora da área e diálise. Em alguns casos, você também pode usar provedores fora da rede, mas pagará 100% dos serviços você mesmo.
Sob um plano de HMO, você deve escolher um PCP na rede e também deverá ter um encaminhamento para visitas de especialista na rede.
O que cobre
Assim como os planos PPO, os planos HMO cobrem todos os serviços que os planos Medicare Advantage geralmente cobrem, incluindo:
- seguro hospitalar
- seguro médico
- cobertura de medicamentos prescritos
Ao procurar serviços médicos ou hospitalares, você precisará escolher na lista de provedores da rede que seu plano de HMO cobre. Se você procurar serviços fora da lista de provedores da rede do seu plano, poderá ter que pagar o valor total por esses serviços.
No entanto, em situações de emergência, como ao viajar, você pode estar coberto, dependendo dos termos específicos de seu plano.
Custos médios
Os planos Medicare AdvantageHMO têm os mesmos custos básicos dos planos PPO, incluindo o plano mensal e prêmios da Parte B, franquias, copagamentos e cosseguro. Conforme exigido por lei, seu plano HMO também terá um valor máximo anual para despesas que você deve.
Outras taxas
Uma vez que os planos HMO exigem que você busque serviços na rede, geralmente você não terá que lidar com taxas adicionais, a menos que decida usar provedores fora da rede. Em situações de emergência, você pode ter custos adicionais, mas precisará verificar com seu plano para ver quais são essas taxas.
PPO e gráfico de comparação de HMO
Existem muitas semelhanças entre os planos Medicare Advantage PPO e HMO, como custos de prêmios, franquias e outras taxas de plano. A maioria das diferenças entre os dois tipos de planos se baseia principalmente na cobertura e nos custos dos serviços dentro e fora da rede.
Abaixo está um gráfico de comparação do que cada plano oferece em termos de cobertura e custos.
Não importa o tipo de plano Medicare Advantage que você escolher, sempre preste muita atenção às opções de cobertura específicas e aos custos associados ao plano que você escolher. Como os planos Advantage são oferecidos por seguradoras privadas, eles podem diferir no que podem oferecer e no que decidem cobrar.
Como decidir o que é melhor para você
A escolha do melhor plano Medicare Advantage depende inteiramente da sua situação médica e financeira pessoal. O que funciona para outra pessoa pode não funcionar para você, por isso é importante fazer uma pesquisa sobre os planos em sua área.
Aqui estão algumas coisas a serem consideradas ao escolher se deseja se inscrever em um plano PPO ou HMO Advantage.
Provedores
Se você valoriza a flexibilidade do provedor, um plano PPO pode ser de seu interesse, pois oferece cobertura para serviços dentro e fora da rede. No entanto, isso só pode ser uma opção para você se você tiver recursos financeiros para visitar prestadores fora da rede, pois essas contas médicas podem aumentar rapidamente.
Se você quiser usar apenas provedores dentro da rede, um plano HMO permitirá que você permaneça dentro da rede sem o encargo financeiro adicional.
Cobertura
Por lei, todos os planos Medicare Advantage devem cobrir pelo menos o Medicare Parte A e Parte B. Além disso, quase todos os planos Advantage também cobrem medicamentos prescritos, visão e serviços odontológicos. Essas opções de cobertura são específicas para cada plano, mas geralmente não há grande diferença entre as opções de cobertura da maioria dos planos PPO e HMO Advantage.
Outra coisa a se considerar é se a cobertura oferecida pelos planos PPO e HMO será afetada por sua situação médica pessoal. Por exemplo, a pesquisa sugere que as pessoas com condições crônicas de saúde têm mais probabilidade de se desligar dos planos de saúde e se inscrever em outros tipos de planos de saúde, como os PPOs.
Custos
Os planos Medicare AdvantagePPO e HMO podem diferir em seus custos, dependendo do estado em que você vive e do tipo de cobertura que está procurando. Não importa a estrutura que você escolher, todas as ofertas de planos podem cobrar prêmios, franquias, copagamentos e cosseguro. O valor de cada uma dessas taxas depende do plano que você escolher.
Além disso, considere que pode haver custos adicionais associados ao seu plano, dependendo de quais fornecedores você está atendendo. Por exemplo, se você visitar um provedor fora da rede em um plano PPO, pagará mais do bolso por esses serviços.
Disponibilidade
Os planos Medicare Advantage são baseados na localização, o que significa que você deve se inscrever no estado em que vive atualmente e receber serviços médicos. Isso significa que os planos PPO e HMO podem ser diferentes dependendo de onde você mora.
Algumas empresas privadas oferecerão apenas um tipo de plano, enquanto outras terão várias estruturas para escolher. O local onde você mora determinará a disponibilidade do plano, a cobertura e os custos de qualquer tipo de plano Medicare Advantage que você escolher.
O takeaway
Os planos PPO e HMO do Medicare Advantage são uma ótima opção de seguro para pessoas que desejam receber cobertura do Medicare sob um plano guarda-chuva.
Embora existam semelhanças entre os dois tipos de planos, também existem diferenças na disponibilidade, cobertura e custo. Ao escolher a melhor estrutura de plano Medicare Advantage para você, certifique-se de considerar as preferências de seu provedor, situação financeira e necessidades médicas.
Sempre que você estiver pronto para escolher um plano Medicare Advantage, visite a ferramenta de localização de planos do Medicare para obter informações sobre os planos em sua área.
Este artigo foi atualizado em 20 de novembro de 2020, para refletir as informações de 2021 do Medicare.
