- Se você discordar de uma penalidade, sobretaxa ou decisão do Medicare de não cobrir seus cuidados, você tem o direito de apelar.
- Os planos Medicare Original (partes A e B), Medicare Advantage (Parte C) e Medicare Parte D têm, cada um, vários níveis de recurso.
- Os avisos do Medicare devem informá-lo sobre os prazos e documentos que se aplicam ao seu caso.
- Você pode obter ajuda para entrar com o recurso de seu médico, familiares, advogados ou defensores.
Como beneficiário do Medicare, você tem certos direitos. Um deles é o direito de apelar de uma decisão do Medicare que você considere injusta ou que possa colocar em risco sua saúde.
O processo de apelação do Medicare tem vários níveis. Embora o processo possa demorar, ele oferece várias oportunidades para explicar sua posição e fornecer documentos para comprovar sua reclamação.
Neste artigo, veremos o processo de apelação, as etapas para entrar com uma apelação e dicas para vencê-la.
Quando eu precisaria entrar com um recurso para o Medicare?
O Medicare decide quais serviços, medicamentos e equipamentos são cobertos. No entanto, você pode nem sempre concordar com as decisões do Medicare.
Se o Medicare se recusar a cobrir cuidados, medicamentos ou equipamentos que você e seu provedor de saúde considerem necessários do ponto de vista médico, você pode entrar com um recurso.
Você também pode entrar com um recurso se o Medicare decidir cobrar de você uma multa de inscrição tardia ou sobretaxa de prêmio.
Você pode receber um formulário denominado Notificação Antecipada de Não Cobertura do Beneficiário (ABN). Este formulário geralmente vem do seu provedor de saúde e permite que você saiba que você - e não o Medicare - é responsável pelo pagamento de um serviço ou equipamento.
Este aviso pode ter outro nome, dependendo do tipo de provedor de onde ele vem.
Às vezes, o Medicare pode informá-lo de que está negando cobertura para um serviço, medicamento ou peça de equipamento depois que você recebeu esse serviço, medicamento ou equipamento.
Nesse caso, você receberá um aviso resumido do Medicare, que o informará que o Medicare não cobriu totalmente um benefício que você recebeu.
Além de dizer a você que o Medicare não cobrirá ou não cobriu seus serviços, esses documentos devem explicar as razões por trás da decisão do Medicare. Você também deve receber instruções sobre como apelar da decisão se discordar dela ou achar que houve um erro.
Como é o processo de apelação do Medicare?
Se você discordar de uma determinação do Medicare, terá várias chances de resolver o conflito. Existem cinco níveis de recurso para serviços sob o Medicare original, e seu pedido pode ser ouvido e analisado por várias organizações independentes diferentes.
Aqui estão os níveis do processo de apelação:
- Nível 1. Seu recurso é analisado pelo contratante administrativo do Medicare.
- Nível 2. Seu recurso é analisado por um contratante independente qualificado.
- Nível 3. Seu recurso é analisado pelo Gabinete de Audiências e Recursos do Medicare.
- Nível 4. Seu recurso é analisado pelo Conselho de Recursos do Medicare.
- Nível 5. Seu recurso é analisado por um tribunal distrital federal.
Como você pode ver, se sua apelação não for bem-sucedida na primeira vez, você pode continuar para os próximos níveis. No entanto, pode exigir paciência e perseverança. A boa notícia é que, se você passar para o terceiro nível de recurso, terá muito mais chances de sucesso.
Em cada nível de decisão, você receberá instruções sobre como prosseguir para o próximo nível de apelação se discordar da decisão mais recente. As instruções incluirão informações sobre onde, quando e como passar para o próximo nível de apelação.
Quais são as etapas para entrar com um recurso para o Medicare original?
Depois de receber a notificação de que o Medicare Parte A ou Medicare Parte B não pagou ou não pagará por algo de que você precisa, você pode iniciar o processo de apelação.
A seguir, orientaremos você em cada etapa do processo.
Passo 1
Registre um pedido por escrito pedindo ao Medicare que reconsidere sua decisão.
Você pode fazer isso escrevendo uma carta ou preenchendo um formulário de Solicitação de Redeterminação com o contratante administrativo do Medicare em sua área. O endereço deve ser listado no seu aviso de resumo do Medicare.
Se você enviar uma carta, inclua as seguintes informações em sua solicitação:
- seu nome e endereço
- o seu número do Medicare (conforme mostrado no seu cartão do Medicare)
- os itens que você deseja que o Medicare pague e a data em que recebeu o serviço ou item
- o nome do seu representante, se alguém estiver ajudando você a gerenciar sua reclamação
- uma explicação detalhada de por que o Medicare deve pagar pelo serviço, medicamento ou item
Passo 2
Você deve receber uma resposta por meio de um aviso de redeterminação do Medicare dentro de 60 dias.
Se o contratante administrativo do Medicare negar sua reivindicação, você pode prosseguir para o próximo nível de recurso. Seu aviso de redeterminação listará as instruções para entrar com este recurso.
etapa 3
Você pode entrar com um terceiro recurso com o contratante independente qualificado em sua área. Você deve fazer isso no prazo de 180 dias a partir da data indicada no aviso de nova determinação.
Atualize todos os registros médicos, se necessário, e envie sua solicitação de reconsideração por escrito. Você pode usar o formulário de Solicitação de Reconsideração do Medicare ou enviar uma carta para o endereço mostrado no seu aviso de redeterminação do Medicare.
Passo 4
Você deve ter uma resposta do contratante independente qualificado dentro de 60 dias. Se eles não decidiram em seu favor, você pode solicitar uma audiência perante um juiz de direito administrativo ou um procurador-juiz no Gabinete de Audiências e Recursos do Medicare.
Se o contratante independente qualificado não retornou uma decisão a você dentro do prazo de 60 dias, você pode escalar sua reclamação para o Gabinete de Audiências e Recursos do Medicare.
Nesse caso, você deve receber um aviso do contratante independente qualificado informando que seu recurso não será decidido no período de tempo definido.
Etapa 5
O Escritório de Audiências e Recursos do Medicare deve emitir uma decisão em 90 a 180 dias. Se você não concordar com a decisão, pode solicitar uma revisão do Conselho de Recursos do Medicare.
Você precisará fazer a solicitação por escrito ou enviar uma Solicitação de Revisão da Decisão do Juiz de Direito Administrativo (ALJ) no prazo de 60 dias a partir da decisão do Gabinete de Audiências e Recursos do Medicare.
Você também pode apresentar seu recurso eletronicamente.
Etapa 6
Se a decisão do Conselho de Recursos do Medicare não for favorável a você, você pode apresentar seu caso a um juiz no tribunal distrital federal. A quantia que você está pedindo que o Medicare pague deve atender a um determinado valor para prosseguir com um recurso no tribunal.
Se o conselho informar que não pode chegar a uma decisão no período de tempo exigido, você pode encaminhar seu caso para o tribunal federal.
Para levar seu recurso ao próximo nível, você precisará entrar com um processo no tribunal federal dentro de 60 dias da decisão do conselho.
Esteja ciente de que a qualquer momento durante o processo de apelação, o Medicare pode tentar chegar a um acordo com você.
Aqui está um guia rápido para o processo de apelação para reivindicações originais do Medicare:
Quais são as etapas para entrar com um recurso para a Parte C e a Parte D?
O Medicare Parte C (Medicare Advantage) e o Medicare Parte D são planos de seguro privados. Ao se inscrever nesses planos, você deve ter recebido um guia informando sobre seus direitos e o processo de apelação.
Você pode consultar este guia ou falar com o administrador do plano para obter detalhes sobre como proceder no processo de apelação de seu plano específico.
Esta é uma visão geral de como o processo de apelação se parece com o Medicare Advantage e a Parte D:
Como faço para entrar com um recurso rápido?
Se sua saúde for prejudicada por um processo de apelação mais longo, você pode solicitar um recurso acelerado (acelerado). Examinaremos dois cenários comuns em que você pode precisar entrar com um recurso rápido.
Se o seu cuidado está acabando
Se você recebeu um aviso de que um hospital, unidade de enfermagem especializada, agência de saúde domiciliar, unidade de reabilitação ou unidade de hospício vai encerrar seu tratamento, você tem direito a um processo de apelação mais rápido.
O governo federal exige que os hospitais e outras instalações de internação o notifiquem antes que seus serviços sejam encerrados.
Assim que você receber o aviso de que está sendo dispensado, entre em contato com o Beneficiário e a Organização para a Melhoria da Qualidade do Cuidado Centrado na Família (BFCC-QIO). As informações de contato e as instruções para entrar com um recurso estão incluídas no aviso.
Se você está sendo tratado em um hospital, deve solicitar um recurso rápido até a data em que deveria ter alta.
Assim que o contratante independente qualificado for informado de que você deseja apelar da decisão de encerrar o seu tratamento, ele analisará suas circunstâncias e tomará uma decisão, geralmente dentro de 24 horas. Se o contratante independente qualificado não decidir em seu favor, você não será cobrado pelo dia extra na instalação.
Você pode apelar da negação, mas deve entrar com um recurso até as 12h00 no dia seguinte à tomada da decisão.
Se o seu cuidado está diminuindo
Se você estiver sendo tratado em uma unidade de enfermagem especializada ou em uma agência de saúde domiciliar, a unidade poderá notificá-lo de que o Medicare não pagará por uma parte de seus cuidados e planeja reduzir seus serviços.
Se isso acontecer, você receberá um dos seguintes:
- um Aviso Prévio para Beneficiário de Instalação de Enfermagem Especializada
- uma Notificação Antecipada para Beneficiário de Saúde em Casa
- um Aviso de Não Cobertura do Medicare
Se você tiver um plano Medicare Advantage, precisará entrar em contato com seu plano e seguir as diretrizes para entrar com um recurso acelerado.
Se você tiver o Medicare original, terá três opções:
- Peça "cobrança por demanda". É aí que você continua a receber atendimento até que o provedor de saúde fature o Medicare e o Medicare negue a cobertura. Se o Medicare não cobrir seus cuidados, você pode iniciar o processo de apelação então.
- Pague pelo seu cuidado contínuo fora do bolso.
- Termine os cuidados com o seu provedor atual e encontre outro provedor para tratá-lo.
Uma agência de saúde ao domicílio pode negar o seu pedido de cobrança à vista se:
- Seu médico acha que você não precisa mais de cuidados.
- Eles não têm pessoal suficiente para continuar seu tratamento.
- Não é seguro para você ser tratado em sua própria casa.
Quais são as melhores dicas para vencer meu apelo?
Se você acredita que foi injustamente negado o acesso aos cuidados de saúde de que precisa, use seu direito de apelar. Para aumentar sua chance de sucesso, você pode tentar as seguintes dicas:
- Leia as cartas de negação com cuidado. Cada carta de negação deve explicar os motivos pelos quais o Medicare ou um conselho de apelação negou sua solicitação. Se você não entender a carta ou os motivos, ligue para 800-MEDICARE (800-633-4227) e peça uma explicação. As cartas de negação também contêm instruções sobre como apresentar seu recurso.
- Peça ajuda aos profissionais de saúde para preparar seu recurso. Você pode pedir ao seu médico ou profissional de saúde que explique sua condição, circunstâncias ou necessidades em uma carta que você pode enviar com seu recurso. Você também pode pedir aos seus provedores de saúde que forneçam qualquer documentação de suporte que apóie o seu pedido.
- Se precisar de ajuda, considere nomear um representante. Um advogado, amigo, médico, advogado ou membro da família pode ajudá-lo a administrar seu recurso. Se desejar assistência na preparação do seu recurso do Medicare, você precisará preencher um formulário de Nomeação de Representante. Se você se comunicar com o Medicare por escrito, nomeie seu representante na carta ou e-mail.
- Saiba que você pode contratar representação legal. Se o seu caso vai além de uma apelação inicial, pode ser uma boa ideia trabalhar com um advogado que entenda o processo de apelação do Medicare para que seus interesses sejam devidamente representados.
- Se você estiver enviando documentos pelo correio, envie-os por carta registrada. Você pode solicitar um recibo de retorno, para que tenha um registro de quando o Medicare recebeu seu recurso.
- Nunca envie ao Medicare sua única cópia de um documento. Mantenha cópias de todos os documentos importantes para seus registros.
- Mantenha um registro de todas as interações. Se você falar com um representante do Medicare, documente a data, a hora e as informações recebidas durante a ligação para seus registros.
- Crie um calendário ou linha do tempo. Como cada fase do processo de apelação tem seus próprios prazos, pode ser útil rastrear cada um deles em um calendário. Se você perder um prazo, seu recurso pode ser negado ou rejeitado. Se houver um bom motivo para estender seu prazo, você pode solicitar uma prorrogação por uma boa causa.
- Acompanhe seu progresso. Se o seu recurso for perante o Gabinete de Audiências e Recursos do Medicare, pode verificar o estado do seu recurso aqui.
- Não desista. Os recursos do Medicare exigem tempo e paciência. A maioria das pessoas para de tentar após a primeira negação.
Se você tiver dúvidas ou precisar de ajuda com um recurso do Medicare, entre em contato com o Programa Estadual de Assistência ao Seguro Saúde para obter aconselhamento imparcial. Este serviço é gratuito e é fornecido por voluntários locais treinados.
O takeaway
Você tem direitos e proteções quando se trata do Medicare. Se você não concordar com uma decisão tomada pelo Medicare original, seu plano Medicare Advantage ou seu plano de prescrição de medicamentos Medicare Parte D, você pode apelar.
Os planos do Medicare têm cinco níveis de recursos, que vão desde um simples pedido até uma reconsideração e até um processo na Justiça Federal.
Você deve seguir cuidadosamente os prazos e as instruções de apelação fornecidas em qualquer notificação que receber. Se você perder os prazos ou não fornecer documentação para respaldar sua reclamação, ela poderá ser negada ou indeferida.
Você tem permissão para nomear um representante para ajudá-lo a entrar com e gerenciar seus recursos.Considere pedir ajuda, especialmente se um problema de saúde o impedir de dedicar tempo suficiente ao processo de apelação.
Entrar com um recurso do Medicare pode ser demorado e as decisões às vezes podem levar meses. Em última análise, o processo de apelação ajuda a salvaguardar seus direitos e garantir que você receba os cuidados que você e seus profissionais de saúde acham que precisam.
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