Medicare e referências necessárias: o que você precisa saber

• Normalmente, você não precisa de uma referência para especialistas se tiver o Medicare original.
• Mesmo se você não precisar de uma referência, você deve garantir que o médico esteja inscrito no Medicare.
• Alguns planos Medicare Advantage podem exigir referências.

Às vezes, para consultar um especialista, uma seguradora pode solicitar que você tenha um pedido por escrito - conhecido como encaminhamento - do seu provedor de cuidados primários.

O Medicare Original geralmente não requer uma referência, mas os planos Medicare Advantage podem.

Descubra o que você precisa saber sobre referências no Medicare e o que mais verificar antes de marcar sua próxima consulta médica.

O Medicare requer referências?

Muitas vezes, as seguradoras exigem que você tenha uma referência, que é uma ordem por escrito do seu médico de atenção primária, antes de pagarem pelos cuidados de um especialista.

Embora o Medicare não exija referências como regra geral, certas situações podem exigir um pedido específico do seu provedor de cuidados primários.

Quais planos do Medicare exigem referências?

O Medicare Original (partes A e B) não requer encaminhamentos para cuidados especializados. No entanto, se você tiver cobertura da Parte A ou Parte B por meio de um plano Medicare Advantage (Parte C), pode precisar de uma referência antes de consultar um especialista.

Aqui estão os requisitos de referência para cada seção do Medicare:

• Medicare Parte A. A Parte A é a parte do Medicare que cobre despesas e tratamentos com internação e internação. Quando você tem o Medicare Parte A como parte do Medicare original e não por meio de um plano Medicare Advantage, nenhuma referência é necessária para atendimento especializado.

• Medicare Parte B. A Parte B é a parte ambulatorial do Medicare. Quando a Parte B faz parte do Medicare original, você não precisa obter uma referência de seu médico de atenção primária para consultar um especialista.

• Medicare Parte C (Medicare Advantage). Os planos Advantage são oferecidos por seguradoras privadas e cobrem os custos de internação e ambulatório das partes A e B do Medicare, além de outros serviços opcionais. Embora esses planos tenham como objetivo dar a você mais opções em seus cuidados médicos, eles geralmente vêm com mais restrições também. Vários tipos de planos Medicare Advantage requerem encaminhamentos para atendimento especializado ou alguns outros serviços.

• Medicare Parte D. A Parte D é a parte do Medicare que paga pelos seus medicamentos prescritos. Esses planos não são obrigatórios, mas podem ajudar a compensar o custo de seus medicamentos. Os medicamentos cobertos são baseados em níveis e outras regras definidas pelo plano e pela seguradora. Cada medicamento requer um pedido médico, mas os encaminhamentos não são necessários para a cobertura da Parte D.

• Suplemento do Medicare (Medigap). Os planos Medigap foram criados para ajudar a cobrir os custos diretos que você pode ter depois que sua cobertura básica do Medicare pagar sua parcela de suas despesas médicas. Os planos Medigap cobrem apenas os custos do Medicare original, não serviços adicionais ou opcionais. As referências não fazem parte do Medigap.

Que tipos de planos Medicare Advantage requerem referências?

Os planos Medicare Advantage são administrados por seguradoras privadas e os tipos de planos que oferecem variam.

Geralmente, os planos Medicare Advantage são divididos em vários tipos, cada um com suas próprias regras sobre referências. Abaixo está uma lista de alguns dos tipos mais comuns de planos Medicare Advantage e suas regras sobre referências:

Planos de Organização de Manutenção de Saúde (HMO)

Os planos HMO são planos de seguro privados que geralmente restringem o local onde você pode receber atendimento médico a uma determinada rede, com exceção de atendimento de emergência e urgência. Alguns planos HMO podem permitir que você receba cuidados fora de sua rede, mas esses serviços podem custar mais caro.

Esses planos também geralmente exigem que você escolha um médico de atenção primária na rede do plano e receba referências desse médico para qualquer tratamento especializado. A maioria dos planos de HMO abre algumas exceções para serviços especializados mais padrão, como mamografias.

Planos de Organização de Provedor Preferencial (PPO)

Os planos PPO são semelhantes aos planos HMO no sentido de que são oferecidos por seguradoras privadas e fornecem a melhor cobertura quando você procura médicos e hospitais dentro da rede designada do plano.

A grande diferença é que os planos de PPO não exigem que você escolha um médico de atenção primária específico e não exigem encaminhamentos para atendimento especializado.

Tal como acontece com os planos HMO, você pagará menos para consultar especialistas dentro da rede do seu plano do que aqueles que estão fora da rede.

Planos de taxa por serviço privada (PFFS)

Os planos PFFS são planos privados que geralmente oferecem maior flexibilidade do que alguns outros planos Medicare Advantage. Eles também têm taxas fixas, o que significa que o plano pagará apenas uma determinada quantia por cada serviço.

Cabe a cada médico ou provedor aceitar essa taxa para sua compensação. Porém, nem todos os médicos aceitarão essa taxa, ou eles podem aceitar a taxa do plano para alguns serviços e não para outros.

Embora os planos PFFS sejam mais restritivos para os provedores em termos de taxas que podem ser pagas, eles geralmente são mais relaxados para os membros. Esses tipos de planos geralmente não exigem que você escolha um prestador de cuidados primários, adira a uma rede de prestadores em particular ou obtenha referências para atendimento especializado - desde que seus médicos concordem em aceitar a taxa fixa oferecida pelo plano.

Planos de Necessidades Especiais (SNPs)

SNPs são um tipo de plano de seguro privado oferecido a pessoas com doenças ou condições médicas muito específicas. A cobertura do plano é configurada para atender às necessidades dos membros com base em sua condição de saúde particular.

Esses planos geralmente exigem que você escolha um médico de atenção primária e obtenha referências para qualquer tratamento especializado.

O que acontece se você precisar de uma referência?

Se você precisar de encaminhamento para um especialista, o primeiro passo é visitar seu médico de atenção primária.

Às vezes, é necessário um encaminhamento para atendimento especializado quando você tem uma doença ou problema de saúde que requer atendimento especializado e preciso. As condições que podem incluir referências a um especialista incluem:

• distúrbios neurológicos
• Problemas cardíacos
• Câncer

Como obter uma referência se você tiver um plano Medicare que exija um

Se precisar de uma referência, você deve seguir os seguintes passos:

1. Seu médico de atenção primária discutirá sua condição com você e o tratamento que ela pode implicar.
2. Seu médico irá sugerir que você consulte um especialista para atender às suas necessidades.
3. Você receberá sugestões ou opções de especialistas, com instruções sobre como fazer a consulta. Seu provedor também pode marcar a consulta para você.
4. O seu médico pode dizer-lhe o que esperar desta consulta.
5. Se você decidir seguir em frente com cuidados especializados, seu médico deve fornecer um plano por escrito detalhando por que você precisa de encaminhamento a um especialista, quaisquer exames ou instruções especiais de que precise antes da consulta, como marcar a consulta ou quando for ele foi feito para você e qualquer outra informação que você precise saber.
6. Informações semelhantes também serão enviadas ao especialista e ao seu plano de seguro.
7. Certifique-se de saber quais informações seu plano requer para a aprovação de uma referência, se necessário. Peça ao seu médico para incluir qualquer informação extra que possa ser necessária.

O takeaway

• Normalmente, o Original Medicare não requer referências para ver um especialista.
• Se você tem um plano Medicare Advantage (Parte C), pode ser necessário obter uma referência do seu médico.
• Certifique-se sempre de que seus médicos participam do programa Medicare antes de marcar uma consulta.