O Medicare é um programa federal de seguro saúde que atualmente cobre cerca de 60 milhões de americanos.
As quatro partes principais do Medicare (A, B, C, D) oferecem algum tipo de cobertura de medicamentos prescritos. O Medicare Parte D oferece a mais ampla cobertura de medicamentos prescritos para pacientes ambulatoriais.
Os custos variam de acordo com o plano escolhido e seu histórico de trabalho e renda. Se você é elegível para receber o Medicare, você se qualifica para a cobertura de receita nas várias partes.
Continue lendo para aprender sobre as diferentes maneiras pelas quais seus medicamentos prescritos podem ser cobertos pelo Medicare.
Quais são os requisitos de elegibilidade para a cobertura de prescrição do Medicare?
Você se qualifica para o Medicare se for um cidadão dos EUA ou residente legal e:
- tem 65 anos ou mais
- têm menos de 65 anos e receberam benefícios de invalidez do Seguro Social por pelo menos 2 anos
- tem doença renal em estágio final
- tem doença de Lou Gehrig (ALS)
Se você atender aos requisitos de elegibilidade do Medicare, você se tornará automaticamente elegível para cobertura de receita médica. Atualmente, cerca de 72 por cento dos americanos têm cobertura de medicamentos prescritos por meio do Medicare Parte D.
Existem centenas de planos de saúde Medicare na maioria dos estados, e pode ser difícil descobrir a melhor opção. Embora encontrar a cobertura certa possa economizar muito, apenas cerca de um terço dos americanos compra planos para obter a melhor cobertura e custo.
O plano certo para você depende de quais medicamentos você toma, quanto você deseja pagar pelos custos diretos, incluindo co-pagamentos e franquias, e quais planos estão disponíveis em sua área.
Quais planos do Medicare cobrem prescrições?
Existem quatro partes principais do Medicare e cada uma oferece algum nível de cobertura de prescrição com base no atendimento aos requisitos de planos individuais.
- Parte A. Este plano cobre internação hospitalar incluindo medicamentos, cuidados paliativos e cuidados de enfermagem qualificados após uma internação hospitalar de 3 dias. A Parte A também pode cobrir alguns custos de saúde em casa, incluindo medicamentos.
- Parte B. Este plano cobre visitas ao médico, certas vacinas, medicamentos administrados em uma unidade de saúde ou consultório médico (como injeções) e alguns medicamentos para câncer oral.
- Parte C. Também conhecido como Medicare Advantage (MA), esses planos cobrem os custos de prescrição por meio de HMO privado, PPO, taxa privada de serviço (PFFS) e opções de plano de necessidades especiais (SNP). Os planos MA cobrem os custos da Parte A e Parte B, mas os custos do hospício são cobertos pelo Medicare original. A maioria dos planos MA oferece cobertura para medicamentos controlados (Parte D). Se o plano não oferece cobertura para medicamentos controlados, você precisa ter cobertura separada para medicamentos da Parte D ou pagar uma multa.
- Parte D. Cerca de 43 milhões de americanos têm cobertura da Parte D para medicamentos prescritos para pacientes ambulatoriais. Os planos da Parte D cobrem a maioria dos medicamentos prescritos, exceto aqueles cobertos pela Parte A ou Parte B.
Quais medicamentos são cobertos pelo Medicare?
Cada plano do Medicare Parte D tem uma lista de medicamentos cobertos, também chamada de formulário. O Medicare exige que todos os planos cubram pelo menos dois medicamentos das classes de medicamentos mais prescritos.
Além disso, todo plano também deve cobrir todos os medicamentos nestas categorias:
- antipsicóticos
- HIV e AIDS
- antidepressivos
- anticonvulsivantes
- anticâncer
- imunossupressores
A maioria dos planos oferece opções de marca e genéricas com co-pagamentos diferentes para cada tipo. Cada plano também possui níveis ou níveis abrangidos por diferentes classes de medicamentos. Quanto mais baixo o nível, menos caro é o medicamento. A camada 1 geralmente consiste em medicamentos genéricos de baixo custo.
Medicamentos especiais ou exclusivos estão no nível mais alto e geralmente requerem autorização prévia e custos adicionais mais elevados.
Se o seu medicamento não estiver coberto pelo seu plano e seu médico achar que você precisa tomá-lo, ele pode solicitar uma exceção para cobri-lo com informações de apoio. Cada solicitação de exceção é revisada individualmente.
O seu medicamento está coberto?
O Medicare tem uma ferramenta que permite comparar planos e custos. A ferramenta permite que você aprenda sobre os planos Parte D disponíveis, Parte D com Medigap e planos Medicare Advantage ou Parte C.
Você insere:
- Seu CEP
- seus medicamentos
- onde você prefere encher seus medicamentos (varejo, ordem de correio, outro).
A ferramenta de recursos lista os planos em sua área com os custos. Lembre-se de que o primeiro plano listado pode não ser a melhor opção para você. Avalie todas as opções antes de fazer sua escolha.
Você pode classificar os planos por:
- prêmio mensal mais baixo (este é o padrão que aparecerá)
- menor franquia anual
- medicamento mais baixo mais custo premium
Quais são os custos diretos das prescrições se você tiver o Medicare?
Em geral, os custos diretos variam com base em:
- onde você mora
- o plano que você escolhe
- medicamentos que você toma
Os planos decidem quanto você pagará anualmente pelos custos diretos, como:
- Copay: São os valores definidos que você deve pagar por receitas, consultas médicas ou outros serviços como sua parcela dos custos.
- Franquias: são os valores definidos que você precisa pagar ao provedor de serviços por medicamentos ou outros serviços de saúde antes que o Medicare comece a pagar.
- Cosseguro: geralmente é uma porcentagem que você paga como sua parcela dos custos após as franquias. Isso é mais alto para medicamentos especiais em camadas superiores.
- Prêmio: Este é um valor definido que você paga mensalmente à sua seguradora.
Dicas para escolher um plano de medicamentos sujeitos a receita médica do MedicareAo selecionar um plano Medicare (Medicare original ou Medicare Advantage), considere as seguintes questões:
- Quais medicamentos você toma e eles são cobertos?
- Quais seriam seus prêmios e outros custos diretos?
- O seu médico e a sua farmácia estão no plano?
- Se você mora em mais de um lugar durante o ano, o plano tem cobertura?
- Você precisa de referências para ver especialistas?
- Você precisa de cobertura extra ou ajuda com custos diretos (Medigap)?
- Você quer serviços de bônus, como odontológico, oftalmológico, etc.?
Encontrar ajuda para escolher planos de medicamentos do Medicare
Você pode encontrar ajuda para escolher e se inscrever em um plano Medicare ao:
- ligando para 1-800-MEDICARE ou visitando Medicare.gov
- ligando para a Administração da Previdência Social em 800-772-1213 ou visitando seu website
- entrar em contato com o programa de assistência de seguro de saúde do seu estado (NAVIO)
O resultado final
O Medicare tem várias partes e todas cobrem diferentes categorias de medicamentos controlados, dependendo do cumprimento de certos critérios. A Parte D tem a cobertura de prescrição ambulatorial mais ampla.
A maioria dos estados tem muitos planos para escolher, dependendo de onde você mora. Os custos variam de acordo com suas necessidades específicas de cobertura e fatores individuais, como seu histórico de renda.
É importante ter certeza de que o plano que você escolheu atende às suas necessidades de saúde, porque você não pode alterar os planos por 1 ano.
Antes de fazer uma escolha final, visite Medicare.gov ou ligue para a seguradora para obter mais detalhes sobre a cobertura de medicamentos.
