No início dos anos 2000, quando havia apenas dois psiquiatras atendendo a mais de 12 milhões de pessoas, o Zimbábue teve que ser criativo para tratar a depressão. Agora, uma ideia brilhante - o Banco da Amizade - está se espalhando por toda parte.
Dixon Chibanda passou mais tempo com Erica do que a maioria de seus outros pacientes. Não que seus problemas fossem mais sérios do que outros - ela era apenas uma entre milhares de mulheres na casa dos 20 anos com depressão no Zimbábue. Foi porque ela viajou mais de 160 milhas para encontrá-lo.
Erica vivia em uma aldeia remota situada nas terras altas do leste do Zimbábue, próximo à fronteira com Moçambique. A cabana com telhado de palha de sua família era cercada por montanhas. Eles cuidavam de alimentos básicos como milho e criavam galinhas, cabras e gado, vendendo leite e ovos excedentes no mercado local.
Erica havia passado nos exames da escola, mas não conseguiu encontrar um emprego. Sua família, ela pensou, queria que ela apenas encontrasse um marido. Para eles, o papel da mulher era ser esposa e mãe. Ela se perguntou qual seria o preço de sua noiva. Uma vaca? Algumas cabras? No final das contas, o homem com quem ela esperava se casar escolheu outra mulher. Erica se sentia totalmente inútil.
Ela começou a pensar muito sobre seus problemas. Repetidamente, os pensamentos giravam em sua cabeça e começaram a nublar o mundo ao seu redor. Ela não conseguia ver nenhuma positividade no futuro.
Dada a importância que Erica teria no futuro de Chibanda, pode-se dizer que o encontro estava fadado. Na verdade, era apenas o produto de probabilidades extremamente altas. Na época, em 2004, havia apenas dois psiquiatras trabalhando na saúde pública em todo o Zimbábue, um país com mais de 12,5 milhões de habitantes. Ambos estavam baseados em Harare, a capital.
Ao contrário de seus colegas de uniforme no Hospital Central de Harare, Chibanda vestia-se casualmente com uma camiseta, jeans e tênis de corrida. Depois de completar seu treinamento psiquiátrico na Universidade do Zimbábue, ele encontrou trabalho como consultor itinerante para a Organização Mundial de Saúde.Ao apresentar uma nova legislação de saúde mental na África Subsaariana, ele sonhava em se estabelecer em Harare e abrir um consultório particular - o objetivo, diz ele, para a maioria dos médicos zimbabuanos quando se especializam.
Erica e Chibanda se encontraram todos os meses durante um ano ou mais, sentadas frente a frente em um pequeno escritório no prédio de um andar do hospital. Ele prescreveu a Erica um antidepressivo antigo chamado amitriptilina. Embora viesse com uma série de efeitos colaterais - boca seca, prisão de ventre, tontura - eles provavelmente desapareceriam com o tempo. Depois de mais ou menos um mês, esperava Chibanda, Erica poderia enfrentar melhor as dificuldades de volta para casa, nas terras altas.
Você pode superar alguns acontecimentos da vida, por mais sérios que sejam, quando eles acontecem um de cada vez ou em pequeno número. Mas quando combinados, eles podem se tornar uma bola de neve e se tornar algo muito mais perigoso.
Para Erica, foi letal. Ela tirou a própria vida em 2005.
Hoje, cerca de 322 milhões de pessoas em todo o mundo vivem com depressão, a maioria em países não ocidentais. É a principal causa de deficiência, avaliada por quantos anos são "perdidos" para uma doença, mas apenas uma pequena porcentagem das pessoas com a doença recebe tratamento comprovadamente útil.
Em países de baixa renda como o Zimbábue, mais de 90 por cento das pessoas não têm acesso a terapias da fala baseadas em evidências ou antidepressivos modernos. As estimativas variam, mas mesmo em países de alta renda, como o Reino Unido, algumas pesquisas mostram que cerca de dois terços das pessoas com depressão não são tratadas.
Como Shekhar Saxena, Diretor do Departamento de Saúde Mental e Abuso de Substâncias da Organização Mundial da Saúde, certa vez disse: “Quando se trata de saúde mental, somos todos países em desenvolvimento”.
Mais de uma década depois, a vida e a morte de Erica estão na cabeça de Chibanda. “Já perdi muitos pacientes por suicídio - é normal”, diz ele. “Mas com Erica, eu senti que não fiz tudo que podia.”
Logo após sua morte, os planos de Chibanda foram invertidos. Em vez de abrir seu próprio consultório particular - uma função que, até certo ponto, limitaria seus serviços aos ricos - ele fundou um projeto que visava fornecer cuidados de saúde mental às comunidades mais desfavorecidas de Harare.
“Existem milhões de pessoas como Erica”, diz Chibanda.
Durante seu treinamento psiquiátrico no Maudsley Hospital, em Londres, no final dos anos 1980, Melanie Abas enfrentou algumas das formas mais graves de depressão conhecidas. “Eles mal comiam, mal se moviam, mal falavam”, diz Abas, agora uma conferencista sênior em saúde mental internacional no King’s College London, sobre seus pacientes. “[Eles] não viam sentido na vida”, diz ela. “Absolutamente, completamente vazio e sem esperança.”
Qualquer tratamento que pudesse eliminar essa forma da doença salvaria vidas. Visitando suas casas e seus médicos de clínica geral, Abas certificou-se de que tais pacientes tomavam a prescrição de antidepressivos por tempo suficiente para que fizessem efeito.
Trabalhando com Raymond Levy, um especialista em depressão tardia do Hospital Maudsley, Abas descobriu que mesmo os casos mais resistentes poderiam responder se as pessoas recebessem a medicação certa, na dose correta, por um período mais longo. Quando essa aderência falhou, ela teve uma última opção: terapia eletroconvulsiva (ECT). Embora muito difamada, a ECT é uma opção incrivelmente eficaz para um pequeno número de pacientes em estado crítico.
“Isso me deu muita confiança desde o início”, diz Abas. “A depressão era algo que poderia ser tratado enquanto você persistisse.”
Em 1990, Abas aceitou um cargo de pesquisador na faculdade de medicina da Universidade do Zimbábue e mudou-se para Harare. Ao contrário de hoje, o país tinha sua própria moeda, o dólar zimbabuense. A economia estava estável. A hiperinflação e as malas de dinheiro de que precisava estavam a mais de uma década de distância. Harare foi apelidado de Cidade do Sol.
A positividade parecia se refletir na mente das pessoas que moravam ali. Uma pesquisa da cidade de Harare relatou que menos de 1 em cada 4.000 pacientes (0,001 por cento) que visitaram o departamento de pacientes ambulatoriais tinha depressão. “Em clínicas rurais, os números diagnosticados como deprimidos são menores ainda”, escreveu Abas em 1994.
Em comparação, cerca de 9 por cento das mulheres em Camberwell, em Londres, estavam deprimidas. Essencialmente, Abas havia se mudado de uma cidade onde a depressão prevalecia para uma em que - aparentemente - era tão rara que mal era notada.
Esses dados se encaixam perfeitamente no ambiente teórico do século XX. A depressão, dizia-se, era uma doença ocidentalizada, um produto da civilização. Não foi encontrado, digamos, nas terras altas do Zimbábue ou nas margens do Lago Vitória.
Em 1953, John Carothers, um psiquiatra colonial que havia trabalhado anteriormente no Mathari Mental Hospital em Nairóbi, Quênia, publicou um relatório para a Organização Mundial da Saúde alegando exatamente isso. Ele citou vários autores que compararam a psicologia africana à das crianças, à imaturidade. E em um artigo anterior, ele comparou a “mente africana” a um cérebro europeu que foi submetido a uma lobotomia.
Biologicamente, ele pensou, seus pacientes eram tão subdesenvolvidos quanto os países em que habitavam. Eram caricaturas de povos primitivos em paz com a natureza, habitando um mundo fascinante de alucinações e feiticeiros.
Thomas Adeoye Lambo, um importante psiquiatra e membro do povo iorubá do sul da Nigéria, escreveu que os estudos de Carothers nada mais eram do que "romances ou anedotas pseudocientíficas glorificadas com um viés racial sutil". Eles continham tantas lacunas e inconsistências, acrescentou, “que não podem mais ser apresentados com seriedade como observações valiosas de mérito científico”.
Mesmo assim, pontos de vista como o de Carothers ecoaram ao longo de décadas de colonialismo, tornando-se tão comuns que eram considerados um truísmo.
“A própria noção de que as pessoas em um país africano negro em desenvolvimento poderiam precisar ou se beneficiar de uma psiquiatria de estilo ocidental perturbou seriamente a maioria dos meus colegas ingleses”, escreveu um psiquiatra baseado em Botsuana. “Eles ficavam dizendo, ou insinuando: 'Mas certamente eles não são como nós? É a agitação da vida moderna, o barulho, a agitação, o caos, a tensão, a velocidade, o estresse que nos deixa loucos: sem eles a vida seria maravilhosa. '”
Mesmo que a depressão estivesse presente nessas populações, pensava-se que ela se expressava por meio de queixas físicas, fenômeno conhecido como somatização. Assim como chorar é uma expressão física de tristeza, dores de cabeça e no coração podem surgir de uma depressão subjacente - "mascarada".
Uma metáfora útil da modernidade, a depressão tornou-se apenas mais uma divisão entre os colonizadores e os colonizados.
Abas, com sua experiência em ensaios clínicos robustos, manteve esses pontos de vista antropológicos à distância. Em Harare, ela diz, sua mente aberta permitiu que ela realizasse seu trabalho sem se confundir com as opiniões do passado.
Em 1991 e 1992, Abas, seu marido e colega Jeremy Broadhead e uma equipe de enfermeiras e assistentes sociais locais visitaram 200 famílias em Glen Norah, um distrito de baixa renda e alta densidade no sul de Harare. Eles contataram os líderes da igreja, funcionários de habitação, curandeiros tradicionais e outras organizações locais, ganhando sua confiança e sua permissão para entrevistar um grande número de residentes.
Embora não houvesse uma palavra equivalente para depressão em Shona, a língua mais comum no Zimbábue, Abas descobriu que havia expressões idiomáticas locais que pareciam descrever os mesmos sintomas.
Por meio de discussões com curandeiros tradicionais e profissionais de saúde locais, sua equipe descobriu que Kufungisisa, ou "pensar demais", era o descritor mais comum para angústia emocional. Isso é muito semelhante à palavra "ruminação" em inglês, que descreve os padrões de pensamento negativos que muitas vezes estão no cerne da depressão e da ansiedade. (Às vezes diagnosticados juntos sob o termo guarda-chuva "transtornos mentais comuns", ou TMC, a depressão e a ansiedade são muitas vezes experimentadas juntos.)
“Embora todas as condições [socioeconômicas] fossem diferentes”, diz Abas, “eu estava vendo o que reconheci como uma depressão bastante clássica”.
Usando termos como Kufungisisa Como ferramentas de triagem, Abas e sua equipe descobriram que a depressão era quase duas vezes mais comum do que em uma comunidade semelhante em Camberwell.
Não foi apenas um caso de dores de cabeça ou dores - houve falta de sono e perda de apetite. Uma perda de interesse em atividades antes agradáveis. E, uma profunda tristeza (kusuwisisa) que é de alguma forma separado da tristeza normal (Suwa).
Em 1978, o sociólogo George Brown publicou As origens sociais da depressão, um livro seminal que mostrou que o desemprego, doenças crônicas em entes queridos, relacionamentos abusivos e outros exemplos de estresse social de longo prazo foram frequentemente associados à depressão em mulheres.
Abas se perguntou se o mesmo era verdade a meio mundo de distância, em Harare, e adotou os métodos de Brown. Publicado em um estudo em 1998, um forte padrão emergiu de suas pesquisas. “[Descobrimos] que, na verdade, eventos de mesma gravidade produzirão a mesma taxa de depressão, quer você viva em Londres ou no Zimbábue”, diz Abas. “Acontece que, no Zimbábue, houve muito mais desses eventos.”
No início da década de 1990, por exemplo, quase um quarto dos adultos no Zimbábue estavam infectados com o HIV. Sem medicação, milhares de famílias perderam cuidadores, chefes de família ou ambos.
Para cada 1.000 nascidos vivos no Zimbábue em 1994, cerca de 87 crianças morriam antes dos cinco anos, uma taxa de mortalidade 11 vezes maior do que a do Reino Unido. A morte de uma criança deixou para trás tristeza, trauma e, como Abas e sua equipe descobriram, um marido que poderia abusar de sua esposa por seu "fracasso" como mãe. Para piorar as coisas, o que foi descrito como a pior seca que se tem memória atingiu o país em 1992, secando o leito dos rios, matando mais de um milhão de cabeças de gado e deixando os armários vazios. Todos cobraram seu tributo.
Somando-se a relatórios anteriores de Gana, Uganda e Nigéria, o trabalho de Abas foi um estudo clássico que ajudou a demonstrar que a depressão não era uma doença ocidentalizada, como psiquiatras como Carothers haviam pensado.
Foi uma experiência humana universal.
As raízes de Dixon Chibanda estão em Mbare, um bairro de baixa renda de Harare que fica a poucos passos - do outro lado da Simon Mazorodze Road - de Glen Norah. Sua avó viveu aqui por muitos anos.
Embora esteja a meia hora do centro da cidade por estrada, Mbare é amplamente considerada o coração de Harare. (Como um garçom que conheci uma noite, disse: “Se você vem a Harare e não visita Mbare, então você não foi a Harare.”)
Em seu centro está um mercado ao qual as pessoas vêm de todo o país para comprar ou vender mantimentos, produtos elétricos e roupas retrô, muitas vezes falsificadas. A linha de barracos de madeira é uma tábua de salvação para milhares, uma oportunidade em face de adversidades inevitáveis.
Em maio de 2005, o partido governante ZANU-PF, liderado por Robert Mugabe, iniciou a Operação Murambatsvina, ou ‘Limpar o Lixo’. Foi uma remoção, por força militar, de âmbito nacional daqueles meios de subsistência considerados ilegais ou informais. Estima-se que 700.000 pessoas em todo o país, a maioria já em situação de desvantagem, perderam seus empregos, suas casas ou ambos. Mais de 83.000 crianças menores de quatro anos foram diretamente afetadas.
Aqueles lugares onde a resistência pode ter surgido, como Mbare, foram os mais atingidos.
A destruição também afetou a saúde mental das pessoas. Com o desemprego, a falta de moradia e a fome crescendo, a depressão encontrou um lugar para germinar, como ervas daninhas entre os escombros. E com menos recursos para lidar com as consequências da destruição, as pessoas foram envolvidas em um ciclo vicioso de pobreza e doenças mentais.
Chibanda foi uma das primeiras pessoas a medir o impacto psicológico da Operação Murambatsvina. Depois de pesquisar 12 clínicas de saúde em Harare, ele descobriu que mais de 40 por cento das pessoas pontuaram bem em questionários de saúde psicológica, a grande maioria dos quais atingiu o limite clínico para depressão.
Chibanda apresentou essas descobertas em uma reunião com pessoas do Ministério da Saúde e Assistência Infantil e da Universidade do Zimbábue. “Foi então decidido que algo precisava ser feito”, diz Chibanda. “E todo mundo meio que concordou. Mas ninguém sabia o que podíamos fazer. ”
Não havia dinheiro para serviços de saúde mental em Mbare. Não havia opção de trazer terapeutas do exterior. E as enfermeiras já estavam ocupadas demais lidando com doenças infecciosas, incluindo cólera, tuberculose e HIV. Qualquer que fosse a solução - se alguma realmente existisse - ela tinha que ser fundada nos escassos recursos que o país já tinha.
Chibanda voltou para a clínica Mbare. Desta vez, foi para apertar a mão de seus novos colegas: um grupo de 14 mulheres idosas.
Em seu papel de agentes comunitários de saúde, as avós trabalham para clínicas de saúde em todo o Zimbábue desde a década de 1980. Seu trabalho é tão diversificado quanto as milhares de famílias que visitam e inclui apoiar pessoas com HIV e TB e oferecer educação sobre saúde à comunidade.
“Eles são os guardiões da saúde”, diz Nigel James, o oficial de promoção da saúde na clínica Mbare. “Essas mulheres são muito respeitadas. Tanto é assim que, se tentarmos fazer qualquer coisa sem eles, está fadado ao fracasso. ”
Em 2006, eles foram convidados a incluir a depressão em sua lista de responsabilidades. Eles poderiam fornecer terapias psicológicas básicas para o povo de Mbare?
Chibanda estava cético. “Inicialmente, pensei: como isso poderia funcionar, com essas avós?” ele diz. “Eles não são educados. Eu estava pensando, em um sentido muito ocidental, biomédico: você precisa de psicólogos, precisa de psiquiatras. ”
Essa visão era, e ainda é, comum. Mas Chibanda logo descobriu que recurso as avós eram. Eles não eram apenas membros de confiança da comunidade, pessoas que raramente saíam de seus distritos, mas também podiam traduzir termos médicos em palavras que repercutissem culturalmente.
Com os prédios da clínica já lotados de portadores de doenças infecciosas, Chibanda e as avós decidiram que um banco de madeira colocado à sombra de uma árvore seria uma plataforma adequada para seu projeto.
No início, Chibanda o chamou de Banco de Saúde Mental. As avós achavam que isso soava excessivamente médico e temiam que ninguém quisesse sentar-se naquele banco. E eles estavam certos - ninguém fez. Através de suas conversas, Chibanda e as avós surgiram com outro nome: Chigaro Chekupanamazano, ou, como ficou conhecido, Banco da Amizade.
Chibanda havia lido como Abas e sua equipe usaram uma breve forma de terapia psicológica chamada terapia de solução de problemas no início dos anos 1990. Chibanda achou que seria mais pertinente para Mbare, um lugar onde as questões do dia-a-dia são encontradas em abundância. A terapia de resolução de problemas visa ir direto aos gatilhos potenciais de angústia: as questões sociais e os estressores da vida. Os pacientes são orientados para suas próprias soluções.
No mesmo ano em que Abas publicou seu trabalho de Glen Norah, outra peça do que se tornaria o Banco da Amizade foi colocada em prática. Vikram Patel, Professor Pershing Square de Saúde Global na Harvard Medical School e cofundador do projeto Sangath liderado pela comunidade em Goa, Índia, adotou a pesquisa de Abas sobre os idiomas locais de angústia para criar uma ferramenta de triagem para depressão e outros problemas mentais comuns desordens. Ele o chamou de Questionário de Sintomas Shona, ou SSQ-14.
Era uma mistura de local e universal, de Kufungisisa e depressão. E era incrivelmente simples. Com apenas uma caneta e papel, os pacientes respondem a 14 perguntas e seu profissional de saúde pode determinar se eles precisam de tratamento psicológico.
Na última semana, eles estiveram pensando muito? Eles haviam pensado em se matar? Se alguém respondeu 'sim' a oito ou mais perguntas, foi considerado que precisava de ajuda psiquiátrica. Menos de oito e não eram.
Patel reconhece que este é um ponto de corte arbitrário. Isso tira o melhor proveito de uma situação ruim. Em um país com poucos serviços de saúde, o SSQ-14 é uma maneira rápida e econômica de alocar tratamentos escassos.
Embora Chibanda tenha encontrado estudos mostrando que o treinamento de membros da comunidade ou enfermeiras em intervenções de saúde mental poderia reduzir o fardo da depressão na área rural de Uganda e no Chile, ele sabia que o sucesso não era garantido.
Patel, por exemplo, depois de voltar para sua casa na Índia no final da década de 1990, descobriu que o tratamento psicológico não era melhor do que dar aos pacientes um placebo. Na verdade, dar fluoxetina (Prozac) aos pacientes foi a opção mais econômica.
Chibanda, pensando em seus dias em pacientes ambulatoriais com Erica, sabia que essa não era uma opção. “Não havia fluoxetina”, diz ele. "Esqueça aquilo."
No final de 2009, Melanie Abas estava trabalhando no King’s College London quando recebeu um telefonema. “Você não me conhece”, ela se lembra de um homem dizendo. Ele disse a ela que estava usando o trabalho dela em Mbare e como parecia estar funcionando. Chibanda contou a ela sobre o Banco da Amizade, as avós e seu treinamento em um tratamento de "sete etapas" para a depressão, a forma de terapia de resolução de problemas que Abas havia usado em um de seus primeiros artigos em 1994.
Avisos sobre Kufungisisa foram presos em salas de espera de clínicas de saúde e saguões de entrada em Mbare. Em igrejas, delegacias de polícia e dentro das casas de seus clientes, as avós estavam discutindo seu trabalho e explicando como "pensar demais" pode levar a problemas de saúde.
Em 2007, Chibanda havia testado o Banco da Amizade em três clínicas em Mbare. Embora os resultados fossem promissores - em 320 pacientes, houve uma redução significativa nos sintomas depressivos após três ou mais sessões no banco - ele ainda estava apreensivo em contar a Abas.
Ele achou que seus dados não eram bons o suficiente para publicação. Cada paciente recebeu apenas seis sessões em bancada e não houve acompanhamento. E se eles apenas tivessem uma recaída um mês após o julgamento? E não havia grupo de controle, essencial para descartar que um paciente não estava se beneficiando apenas por se reunir com profissionais de saúde de confiança e passar tempo longe de seus problemas.
Abas não estava no Zimbábue desde 1999, mas ainda sentia uma profunda conexão com o país onde morou e trabalhou por dois anos e meio. Ela ficou emocionada ao saber que seu trabalho continuou depois que ela deixou o Zimbábue. Imediatamente, ela decidiu ajudar.
Chibanda viajou a Londres para se encontrar com Abas em 2010. Ela o apresentou a pessoas que trabalhavam no programa IAPT (Melhorando o Acesso às Terapias Psicológicas) no Hospital Maudsley, um projeto nacional iniciado alguns anos antes. Abas, por sua vez, estudou atentamente os dados que havia enviado a ela. Junto com Ricardo Araya, co-autor de um estudo sobre o uso desses tipos de tratamento psicológico em Santiago, Chile, ela achou que merecia ser publicado.
Em outubro de 2011, o primeiro estudo do Banco da Amizade foi publicado. A próxima etapa foi preencher as lacunas - adicionando um controle e incluindo um acompanhamento. Junto com seus colegas da Universidade do Zimbábue, Chibanda solicitou financiamento para conduzir um ensaio clínico randomizado, que dividiria os pacientes de Harare em dois grupos. Um se reunia com as avós e recebia terapia de solução de problemas. O outro receberia a forma usual de atendimento (check-ups regulares, mas sem terapia psicológica).
Em 24 clínicas de saúde em Harare, mais de 300 avós foram treinadas em uma forma atualizada de terapia de resolução de problemas.
Como a pobreza ou o desemprego costumavam estar na raiz dos problemas das pessoas, as avós ajudaram seus clientes a iniciar suas próprias formas de geração de renda. Alguns pediram aos parentes um pequeno kickstarter para comprar e vender seus produtos escolhidos, enquanto outros fizeram bolsas de crochê, conhecidas como Zee Bags, de tiras coloridas de plástico reciclado (originalmente uma ideia da avó real de Chibanda).
“Eles não tinham uma intervenção para depressão antes, então isso era completamente novo na atenção primária à saúde”, diz Tarisai Bere, uma psicóloga clínica que treinou 150 avós em dez clínicas. “Não achei que eles iriam entender da maneira que entenderam. Eles me surpreenderam de muitas maneiras ... Eles são superestrelas. ”
Em 2016, uma década após a Operação Murambatsvina, Chibanda e seus colegas publicaram os resultados das clínicas, incorporando 521 pessoas de Harare. Embora tenha iniciado com a mesma pontuação no SSQ-14, apenas o grupo do Banco da Amizade apresentou diminuição significativa dos sintomas depressivos, ficando bem abaixo do limiar de oito respostas afirmativas.
Claro, nem todos acharam a terapia útil. Chibanda ou outro psicólogo treinado visitava as clínicas de saúde para tratar os pacientes com formas mais graves de depressão. E no ensaio, 6 por cento dos clientes com depressão leve a moderada ainda estavam acima do limite para um transtorno mental comum e foram encaminhados para tratamento adicional e fluoxetina.
Embora apenas com base no que os clientes diziam, a violência doméstica também pareceu diminuir. Embora possa haver uma série de razões para isso, Juliet Kusikwenyu, uma das avós originais, diz que muito provavelmente é um subproduto dos esquemas de geração de renda. Como ela disse por meio de um intérprete: “Os clientes normalmente voltam e dizem:‘ Ah! Na verdade, tenho algum capital agora. Eu até consegui pagar as taxas escolares do meu filho. Não estamos mais brigando por dinheiro '”.
Embora o Banco da Amizade seja mais caro do que o tratamento normal, ele ainda tem potencial para economizar dinheiro. Em 2017, por exemplo, Patel e seus colegas em Goa demonstraram que uma intervenção semelhante - chamada de Programa de Atividade Saudável, ou HAP - na verdade levou a uma redução líquida nos custos após 12 meses.
Isso faz muitosentido. Não apenas as pessoas com depressão têm menos probabilidade de continuar voltando à clínica de saúde se receberem tratamento adequado, mas também há uma pilha crescente de estudos mostrando que pessoas com depressão têm muito mais probabilidade de morrer de outras doenças graves, como HIV, diabetes , doenças cardiovasculares e câncer. Em média, a depressão de longo prazo reduz sua expectativa de vida em cerca de 7-11 anos, semelhante aos efeitos do fumo pesado.
Tratar a saúde mental também é uma questão de crescimento econômico. A Organização Mundial da Saúde deixa bem claro: para cada dólar americano investido no tratamento da depressão e da ansiedade, há um retorno de quatro dólares, um lucro líquido de 300%.
Isso ocorre porque as pessoas que recebem tratamento adequado tendem a passar mais tempo no trabalho e ser mais produtivas quando estão lá. As intervenções de saúde mental também podem ajudar as pessoas a ganhar mais dinheiro, equipando-as para desenvolver habilidades emocionais e cognitivas que melhoram ainda mais sua situação econômica.
O verdadeiro teste é se projetos como o Banco da Amizade em Harare e o HAP em Goa são sustentáveis em escala.
Chegar lá é uma tarefa enorme. Alguns pequenos projetos espalhados por uma cidade precisam se tornar uma iniciativa nacional liderada pelo governo que englobe cidades em expansão, vilarejos isolados e culturas tão diversas quanto diferentes nacionalidades.
Depois, há a questão muito real de manter a qualidade da terapia ao longo do tempo. Michelle Craske, professora de psicologia clínica da Universidade da Califórnia, em Los Angeles, sabe muito bem que trabalhadores não especializados muitas vezes constroem seus próprios métodos de terapia, em vez de se ater às intervenções experimentadas e testadas para as quais foram treinados providenciar.
Depois de treinar enfermeiras e assistentes sociais para ministrar terapia cognitivo-comportamental (TCC) em 17 clínicas de atenção primária em quatro cidades dos Estados Unidos, Craske descobriu que mesmo quando as sessões foram gravadas em áudio, elas ainda saíram dos trilhos intencionalmente. Ela se lembra de uma sessão de terapia em que o profissional de saúde leigo disse a seu cliente: "Eu sei que eles querem que eu faça isso com você, mas eu não vou fazer isso."
Para adicionar alguma consistência às terapias lideradas pela comunidade, Craske argumenta que o uso de plataformas digitais - como laptops, tablets e smartphones - é crucial. Eles não apenas incentivam os profissionais de saúde leigos a seguirem os mesmos métodos de um profissional treinado, como também controlam automaticamente o que aconteceu em cada sessão.
“Se adicionarmos responsabilidade por meio de plataformas digitais, acho que é uma maneira brilhante de fazer”, diz ela. Sem isso, mesmo um teste controlado bem-sucedido pode começar a vacilar ou falhar no futuro.
Mesmo com a responsabilização, há apenas um caminho para a sustentabilidade, me disseram: unir saúde mental com atenção primária. No momento, a maioria das iniciativas lideradas pela comunidade em países de baixa renda é apoiada por ONGs ou por bolsas universitárias de pesquisadores. Mas são contratos de curto prazo. Se tais projetos fizessem parte do sistema público de saúde, recebendo uma fatia regular do orçamento, eles poderiam continuar ano após ano.
“Esse é o único caminho a percorrer”, disse Patel em junho de 2018 em um workshop global de saúde mental realizado em Dubai. "Do contrário, você está morto na água."
Numa clara manhã de primavera no East Harlem, sentei-me em um banco laranja que parece um tijolo gigante de Lego com Helen Skipper, uma mulher de 52 anos com dreadlocks curtos cor de bronze, óculos de meia borda e uma voz que parece tremer com os altos e baixos de seu passado.
“Estive envolvida em todos os sistemas que a cidade de Nova York tem a oferecer”, diz ela. “Eu fui encarcerado. Estou me recuperando do abuso de substâncias. Estou se recuperando de uma doença mental. Eu estive em abrigos para sem-teto. Eu dormi em bancos de parques, telhados. "
Desde 2017, Skipper trabalha como supervisor de pares para Friendship Benches, um projeto que adaptou o trabalho de Chibanda no Zimbábue para caber no Departamento de Saúde e Higiene Mental da cidade de Nova York.
Embora no centro de um país de alta renda, os mesmos eventos de vida que são vistos em Harare também são encontrados aqui: pobreza, falta de moradia e famílias que foram afetadas pelo abuso de substâncias e HIV. Em um estudo, cerca de 10 por cento das mulheres e 8 por cento dos homens na cidade de Nova York apresentaram sintomas de depressão nas duas semanas anteriores à solicitação.
E mesmo que haja uma abundância de psiquiatras na cidade, muitas pessoas ainda não têm - ou não podem - acessar seus serviços. Eles foram ensinados a manter seus problemas dentro de casa? Eles estão segurados? Têm ou alugam um imóvel e têm número de segurança social? E eles podem pagar o tratamento?
“Isso corta uma grande parte da cidade”, diz Skipper. “Basicamente, estamos aqui para eles.”
Desde que começou seu papel em 2017, Skipper e seus colegas se encontraram com cerca de 40.000 pessoas em Nova York, de Manhattan ao Bronx, do Brooklyn ao East Harlem. Eles estão atualmente planejando estender seu alcance em Queens e Staten Island.
Em janeiro de 2018, Chibanda viajou do verão de Harare para um inverno gelado na Costa Leste. Ele se encontrou com seus novos colegas e a primeira-dama da cidade de Nova York, Chirlane McCray. Ele ficou surpreso com o apoio do prefeito de Nova York, Bill de Blasio, com o número de pessoas que o projeto alcançou e com Skipper e sua equipe.
Chibanda parece estar em constante movimento. Além de seu trabalho com o Banco da Amizade, ele ensina t'ai chi, ajuda crianças com dificuldades de aprendizagem a adquirir novas habilidades e trabalha com adolescentes soropositivos. Quando o conheci em Harare, ele muitas vezes nem tirava a mochila do ombro quando se sentava.
Desde o julgamento controlado em 2016, ele estabeleceu bancos na ilha de Zanzibar, na costa leste da Tanzânia, em Malauí e no Caribe. Ele está apresentando o serviço de mensagens WhatsApp para suas equipes. Com alguns cliques, os agentes comunitários de saúde podem enviar a Chibanda e sua colega Ruth Verhey uma mensagem de texto em caso de dúvida ou se estiverem lidando com um cliente particularmente preocupante. Esse sistema de "bandeira vermelha", eles esperam, pode reduzir ainda mais os suicídios.
Para Chibanda, o maior desafio ainda está dentro do próprio país. Em 2017, ele recebeu uma bolsa para pilotar Bancos da Amizade em áreas rurais ao redor de Masvingo, uma cidade no sudeste do Zimbábue. Como é o caso de Mbare, esta região de colinas onduladas e árvores msasa vermelho-vinho afirma ser o verdadeiro coração do Zimbábue.
Entre os séculos 11 e 15, os ancestrais Shona construíram uma grande cidade cercada por muros de pedra com mais de 11 metros de altura em alguns pontos. Tornou-se conhecido como Grande Zimbabwe. Quando o país conquistou a independência do Reino Unido em 1980, o nome Zimbábue - que significa "grandes casas de pedra" - foi escolhido em homenagem a esta maravilha do mundo.
Mas é precisamente esta história que torna tão difícil para o trabalho de Chibanda se firmar aqui. No que diz respeito ao povo de Masvingo, ele é um forasteiro, um residente ocidentalizado da capital que tem seus costumes mais próximos das antigas colônias do que do Grande Zimbábue.
Embora Chibanda fale Shona, é um dialeto muito diferente.
Como um dos colegas de Chibanda que está colaborando no projeto rural Friendship Bench me disse: "É mais fácil apresentar isso a Nova York do que a Masvingo."
“Este é o verdadeiro teste”, Chibanda diz a seus colegas enquanto eles se sentam ao redor de uma mesa oval, cada um com seu laptop aberto à sua frente. “Um programa rural pode ser sustentável nesta parte do mundo?”
É muito cedo para saber. O que está claro é que, como com seus projetos anteriores e o trabalho original de Abas na década de 1990, a comunidade local e suas partes interessadas estão envolvidas em todas as etapas. Desde junho de 2018, os agentes comunitários de saúde em Masvingo estão sendo treinados.
Embora o processo esteja se tornando rotineiro, o projeto Banco da Amizade rural ocupa um lugar especial para a Chibanda. Sua paciente Erica viveu e morreu nas montanhas a leste de Masvingo, um lugar onde esses serviços podem ter salvado sua vida. E se ela não precisasse pagar a passagem do ônibus para Harare? Ela teve que confiar apenas em antidepressivos antiquados? E se ela pudesse andar até um banco de madeira sob a sombra de uma árvore e sentar-se ao lado de um membro de confiança de sua comunidade?
Essas perguntas ainda atormentam a mente de Chibanda, mesmo enquanto conversamos mais de uma década após sua morte. Ele não pode mudar o passado. Mas com sua equipe crescente de avós e colegas, ele está começando a transformar o futuro de milhares de pessoas que vivem com depressão em todo o mundo.
No Reino Unido e na República da Irlanda, os samaritanos podem ser contatados pelo telefone 116 123. Nos EUA, a National Suicide Prevention Lifeline é 1-800-273-TALK.
Dixon Chibanda, Vikram Patel e Melanie Abas receberam financiamento da Wellcome, editora da Mosaic.
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